ࡱ> 5@ rbjbj22 7XX% BBBBJJJ8\\Z|FF"hhhiii%''''''$֘R(VKiKBBhh+zzz Bhh%z%zzB1sJh}h: @N0QJp,vf~t*0Z[w*~~}BBBB~},inzdiiiKKJ^JCONSENSO NUTRICIN Y DILISIS (SOCIEDAD ESPAOLA DE DILISIS Y TRANSPLANTE) PANEL: E.Huarte (Coordinadora), G.Barril, J.Cebollada, S.Cerezo, F.Coronel, T.Doate, E.Fernandez, A.Izaguirre, M.Lanuza, A.Libana, A.Llopis, M Ruperto, JA Traver INTRODUCCIN La desnutricin en pacientes con insuficiencia renal (IR) fundamentalmente cuando ya han iniciado dilisis, tiene una alta prevalencia y una importante repercusin sobre la morbimortalidad global. Marcen y cols (1) en una poblacin de 761 pacientes de 20 hospitales de Madrid, en los que se analizaron parmetros bioqumicos y antropomtricos, encontr una prevalencia global de desnutricin del 80.6% en los varones (31% de grado severo) y del 68.7% en las mujeres (23% severa), predominando la malnutricin proteica en varones y la calrica en mujeres. En estudio HEMO (2), soportado por NIH para establecer el efecto de la dosis de dilisis y permeabilidad de la membrana sobre la morbimortalidad, el 29% de los pacientes incluidos tenan una cifra de albmina plasmtica inferior a 3.5 gr/dl, no habindose incluido pacientes mayores de 80 aos y/o cifras de albmina inferiores a 2.8 gr/dl. En el estudio DOPPS (Dilisis Outcome and Practice Patterns Study) realizado en 7 pases (USA, Japn, Francia, Alemania, Inglaterra, Italia y Espaa) cuyo objetivo era determinar que parmetros de dilisis se asociaban a un mejor pronstico, un 18.9% de los pacientes incluidos tena desnutricin moderada-severa determinada por Valoracin Global Subjetiva (VGS) (3) Son muchos los factores determinantes de la desnutricin en los pacientes en dilisis, algunos presentes ya en la fase de enfermedad renal crnica (ERC) como la anorexia, los trastornos digestivos, la comorbilidad asociada, alteraciones hormonales, acidosis metablica, el entorno urmico, las dietas no controladas etc., (4). Una vez iniciada la dilisis, se produce una mejora global del paciente incluidos los aspectos nutricionales, fruto de la correccin parcial de factores relacionados con el entorno urmico (5). Sin embargo en algunos pacientes, esta mejora es transitoria o no llega a producirse al aadirse otros factores relacionados con la tcnica de dilisis como son, una inadecuada dosis de dilisis que limita la depuracin global de las toxinas urmicas, el grado de bioincompatibilidad del sistema (filtro, lneas, agua de dilisis, liquido dilisis, catteres, prtesis goretex etc.) que desencadena una respuesta inflamatoria sistmica en mayor o menor grado y la presentacin de mltiples intercurrencias (infecciones, comorbilidad), que amplan esta reaccin sistmica (4). Por tanto, podemos decir que existen 2 tipos de desnutricin dependiendo del grado de inflamacin subyacente asociada, siendo fundamental poder diferenciarlas de cara a un tratamiento efectivo (6): DESNUTRICIN TIPO I: cursa con niveles de Albmina ligeramente disminuidos, la ingesta proteico-calrica es baja, apenas hay comorbilidad, no hay datos de inflamacin y los niveles de PCR son normales. El gasto energtico en reposo es normal. En este tipo de desnutricin, la intervencin nutricional es eficaz y puede revertir la situacin. DESNUTRICIN TIPO II: cursa as mismo con niveles de Albmina bajos, pero en este caso, si hay datos de inflamacin asociada y los niveles de PCR estn elevados. El gasto energtico en reposo est aumentado. Si la causa es solo la inflamacin subyacente se denomina Tipo IIb o si adems se acompaa de disminucin de ingesta proteico-calrica se denomina Tipo IIa. En ambos casos la intervencin nutricional no consigue una mejora sustancial de la situacin en tanto no se trate adems el proceso inflamatorio subyacente. La malnutricin implica un aumento de la morbimortalidad de los pacientes que se plasma en un aumento de los ingresos hospitalarios, con aumento de la estancia media, un aumento del nmero de infecciones y un aumento de la mortalidad fundamentalmente de causas cardiovasculares de hasta 8 veces respecto a la poblacin normal. Esta mayor mortalidad cardiovascular, tiene su origen en la alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular que inciden en estos pacientes (Diabetes Mellitus, HTA, Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, HVI, etc.), a los que se suma el efecto nocivo de la reaccin inflamatoria subyacente sobre el endotelio, que conlleva una ateromatosis acelerada y que se ha denominado Sndrome MIA (malnutricin, inflamacin, ateromatosis) (7,8,9). Por todo ello, la valoracin del estado nutricional de los pacientes en dilisis y en fase de ERC, debe ser incluida dentro de la rutina habitual de seguimiento de estos pacientes y debe despertar el mismo inters y atencin que el resto de los parmetros (hiperparatiroidismo, anemia etc.) Con el fin de establecer una metodologa en la valoracin, seguimiento e intervencin del estado nutricional en los pacientes en dilisis, se ha elaborado el presente Consenso fruto del anlisis amplio y minucioso de la literatura, extrayendo unas recomendaciones por parte del panel de expertos que compusieron el grupo de trabajo. AREAS DE CONSENSO El abordaje global de la nutricin de los pacientes en dilisis comprende 4 grandes reas: I.- Valoracin Nutricional: 1. Historia clnica 2. Exploracin fsica 3. Parmetros bioqumicos 4. Anlisis de la composicin corporal II.- Recomendaciones nutricionales III.- Seguimiento y control evolutivo IV.- Intervencin nutricional: Optimizacin de la dilisis Correccin de la acidosis Consideraciones nutricionales complementarias Otras intevenciones VALORACIN NUTRICIONAL _______________________________________________________________ 1.- HISTORIA CLNICA: La historia clnica debe de incluir tanto aspectos generales del paciente como los especficamente nutricionales a) Historia clnica general: Debe de recopilar datos generales del paciente, comorbilidad asociada, procesos intercurrentes recientes o actuales que puedan ser de inters, tratamiento farmacolgico actual, ejercicio fsico y capacidad funcional y entorno social del paciente b) Historia clnica nutricional: - Recoge aspectos relacionados con el estado nutricional como prdida o aumento de peso, cambios en el apetito, alteraciones en el tracto digestivo tales como trastornos de deglucin, masticacin, nauseas, vmitos, sensacin se saciedad precoz, estreimiento, diarrea, antecedentes de cirugas, intervenciones nutricionales previas etc. - Historia diettica: debe ser realizada por un dietista-nutricionista (ratio 1/100-150 ptes) o en su defecto por un profesional entrenado, en una consulta con ambiente relajado y dedicndole el tiempo necesario (entre 30 y 90 minutos en la primera visita y 45-60 minutos en las sucesivas). En esta entrevista se ahondara en aspectos sobre hbitos de vida, sociales y gastronmicos que puedan determinar la nutricin del paciente (situaciones de riesgo de malnutricin especfica y/o global) (10,18) Para conocer el consumo de alimentos y nutrientes del paciente existen fundamentalmente 3 mtodos: Recuerdo de 24 horas (ANEXO I) Cuestionario de frecuencia de consumo (ANEXO II) Registro alimentario de 3 das (ANEXO III) Lo ideal es realizar los 3 mtodos para obtener una valoracin global de la ingesta del paciente y de sus hbitos nutricionales. El registro de 3 das debe de incluir un da de dilisis y un da de fin de semana. Se debe repasar con el paciente el diario con fotografas o modelos de alimentos para cuantificar mejor los alimentos. La ingesta de nutrientes es calculado a partir de un Programa Informtico. Es la nica fuente de informacin para conocer la ingesta calrica del paciente y resto de nutrientes distintos a las protenas (11,12,13,18) 2.- EXPLORACIN FSICA La exploracin fsica general, las escalas de valoracin global y el peso actual, deben obtenerse siempre postdilisis y sin edemas. La talla debe de medirse 1 vez al ao. a) Exploracin fsica general con especial atencin a aspectos nutricionales como mucosas y anejos (pelo, uas, aspecto de la piel etc.) b) Escalas de valoracin global: VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA (VGS) (ANEXO IV): escala semicuantitativa con 5 criterios: cambio del peso ltimos 6 meses, cambio en la ingesta diaria, sntomas gastrointestinales de ms de 2 semanas de duracin (anorexia, nauseas, vmitos, diarreas), deterioro en la capacidad funcional y exploracin fsica para detectar prdida de la grasa subcutnea (ojos hundidos, piel colgante alrededor de los ojos y en mejillas, pliegues trceps y bceps), prdida de la masa muscular (depresin alrededor de las sienes, msculo deltoides, clavcula prominente, linea axilar media de la pared lateral del torax, msculos nter seos de la mano, msculos del cuadriceps, rodilla y pantorrilla) y edemas (sacros, maleolares,). Los 4 primeros se puntan como A (normal), B (leve-moderada alteracin) y C (alteracin severa) y la exploracin fsica, se punta como 0 (normal), 1 (leve prdida), 2 (prdida moderada) y 3 (prdida severa). De la valoracin global, se obtienen 3 grados de estado nutricional: A ( estado nutricional correcto), B (desnutricin leve-moderada) y C (desnutricin severa) (14) ESCALA MALNUTRICIN PARA PACIENTES EN DILISIS (Dilisis Malnutrition Store: DMS) (ANEXO V): test cuantitativo con 7 variables: cambio de peso, cambio de la ingesta alimentaria, sntomas gastrointestinales, capacidad funcional, comorbilidad asociada, prdida de la grasa subcutnea y prdida de la masa muscular. Cada variable se valora en una escala de 1 (normal) a 5 (muy severa). La suma de todas las puntuaciones determina el grado de nutricin del paciente, que puede variar ente 7 (normal) a 35 (severamente mal nutrido). Kalantar- Zadeh encontr, mejor correlacin con otros parmetros nutricionales y mejor clasificacin de los pacientes que la VGS. (15) ESCALA MALNUTRICIN-INFLAMACIN (Malnutrition Inflamation Store: MIS) (ANEXO VI): test cuantitativo que valora globalmente la nutricin y la inflamacin. Aade al anterior (DMS) 3 parmetros (Capacidad total de ligar hierro que representa la Transferrina, Albmina e IMC) y por tanto valora en total 10 variables, con 4 niveles de severidad que varan de 0 (normal) a 3 (muy severo). La suma de todas las puntuaciones determina el grado de nutricin del paciente que puede variar desde 0 a 30. Tiene mejor correlacin que la VGS y el DMS con el resto de los parmetros nutricionales, la inflamacin, la anemia y la morbi-mortalidad (14,15,16) c) Talla, Peso actual, IMC, porcentaje peso habitual y peso estndar o ideal. Tablas de referencia para la poblacin espaola de Alastru Vidal de 1982 (17) (Anexo VII) 3.- PARMETROS BIOQUIMICOS Combinacin de parmetros para establecer el pool de protenas viscerales y somticas y tener una aproximacin a la ingesta calrica y proteica (18,19,20,21). a) Protenas viscerales: ALBMINA: Parmetro de valoracin nutricional e indicador pronstico de morbi- mortalidad. Influyen factores no nutricionales, que se deben investigar ante una hipoalbuminemia: infeccin, inflamacin, hidratacin, prdidas dilisis, acidosis metablica etc. Valores de normalidad: 4-4.5 gr/dl (se debe especificar el mtodo de laboratorio) PREALBMINA: Es un parmetro vlido de valoracin nutricional, que no demuestra mayor sensibilidad que la Albmina.. En ERC el aclaramiento renal est disminuido por lo que valores inferiores a 30 mg/dl son sugerentes de dficit nutricional. Su vida media corta (2 das), puede ser de utilidad en la determinacin seriada, para detectar cambios rpidos del estado nutricional. Es fundamentalmente vlido en pacientes en dilisis. Influyen los mismos factores no nutricionales que en la Albmina TRANSFERRINA: No es un adecuado parmetro de valoracin nutricional en pacientes en dilisis por su dependencia con el metabolismo del hierro, s es adecuado en pacientes con ERC predilisis sin tratamiento con EPO, hierro o prdidas por dializador. Influyen factores no nutricionales. Se recomienda su medicin directa, no calculada b) Protenas somticas: CREATININA SRICA: Proporcional a la masa muscular e ingesta de protenas musculares. Niveles al inicio dilisis por debajo de 10 mg/dl, implica realizar valoracin nutricional del paciente INDICE CREATININA: Suma de la creatinina eliminada en orina y dilisis, el incremento del pool plasmtico de Cr y la tasa de degradacin de creatinina. Se utiliza para el clculo de la ingesta de protenas musculares o para el clculo de la masa muscular corporal libre de edema (magra). En pacientes con ERC estable, valores infraestimados por la mayor excrecin a nivel tubular y gstrico. Tanto la Creatinina srica como el ndice de creatinina estn inversamente relacionadas con la mortalidad c) Ingesta de protenas: nPCR o nPNA, tasa catabolismo proteico o equivalente proteico de aparicin de N total, normalizada al volumen de distribucin de urea/0.58, que se correlaciona con la masa corporal magra o libre de grasa. En pacientes con peso actual <90% o > 115% del peso estndar (desnutridos u obesos respectivamente) y en pacientes edematosos, la normalizacin del PNA debe realizarse respecto al peso ajustado libre de edema para evitar resultados errneos. P ajustado= peso actual+ [(peso estndar- peso actual) x 0.25] Limitaciones: slo es determinacin vlida de la ingesta de protenas cuando el paciente est estable. La nPNA puede sobreestimar la ingesta real de protenas cuando sta es <1 gr/Kg/d o cuando el paciente est hipercatablico (degradacin de protenas endgenas) y la infraestima cuando la ingesta de protenas es muy alta por las prdidas no medidas (18). d) Otros parmetros: PROTENA C REACTIVA (pcr): Identifica la presencia de inflamacin. Niveles elevados obligan a descartar procesos inflamatorios-infecciosos por el riesgo malnutricin y cardiovascular que implica a medio-largo plazo (MIA). Si hay aumento de pcr, la albmina pierde la especificidad como parmetro nutricional. COLESTEROL: marcador nutricional poco sensible y especfico pero valores <150 mgr/dl obligan a la bsqueda de dficits nutricionales y comorbilidad. Fundamentalmente refleja la ingesta de energa. Predictor independiente de mortalidad en HD, siguiendo una curva en J (aumento de mortalidad si > 200 mg/dl o si < 150 mg/dl); no se ha demostrado esta relacin con el colesterol bajo, en pacientes en DP RECUENTO LINFOCITOS Y NEUTRFILOS, INMUNIDAD RETARDADA: como parmetros nutricionales en dilisis, tienen un significado incierto. Se ha observado un aumento del riesgo de mortalidad con linfocitos < 1500 c/mm3 o neutrfilos > 2800 c/mm3 PROTENA TRANSPORTADORA DEL RETINOL: protena visceral, no discrimina los bien o mal nutridos IGF-I, FIBRONECTINA, RIBONUCLEASA: su relacin no est bien establecida BICARBONATO: debe ser medido peridicamente al inicio dilisis. La acidemia induce catabolismo de aminocidos y protenas, disminucin sntesis Albmina y efectos perniciosos sobre el metabolismo Vit.D y el hueso. Valores adecuados > 22 meq/l. Debe evitarse la alcalosis (>27 meq/l) por aumentar la intolerancia en la sesin HD y la mortalidad OTROS: Triglicridos, Urea, K+, P, complementan el panel de datos analticos que ayudan a valorar el estado nutricional del paciente 4.- ANALISIS DE LA COMPOSICIN CORPORAL Existen varios mtodos para la estimacin de la composicin corporal total con grados variables de complejidad, accesibilidad y costo. Unos determinan los compartimentos corporales de forma directa y otros se infieren a partir de unos datos iniciales. a) Mtodos indirectos: ANTROPOMETRA: aporta informacin sobre las reservas proteicas y energticas, pero es poco sensible para detectar cambios agudos del estado nutricional. Es un mtodo preciso, reproductible, estandarizado y que precisa de personal entrenado para disminuir la variabilidad. Es econmico dado que tan solo precisa de un lipocaliper o plicmetro y una cinta mtrica no deformable. Los parmetros que se obtienen son: pliegue cutneo tricipital (PCT), pliegue cutneo bicipital (PCB), pliegue cutneo subescapular (PCsc), pliegue cutneo suprailiaco (PCsil), circunferencia del brazo (CB) y tamao estructura esqueleto (Frisancho, NHANES II) (22). El IMC y los pliegues establecen el nivel de grasa corporal, la circunferencia muscular y rea muscular del brazo valoran la masa muscular (Anexo VIII). Los datos obtenidos se comparan con los correspondientes a la poblacin general para determinar el percentil del paciente y su estado nutricional (tablas de poblacin espaola Alastru 1983 y 1988, Ricart W. 1993, Esquius M 1993-poblacin anciana) (17,24,25,26). Los pliegues y la CB deben de ser medidos post dilisis, sin edemas, en el brazo contralateral a la FAVI o brazo no dominante en DP, con el paciente de pie o en su defecto sentado, el brazo totalmente descubierto para localizar las referencias anatmicas de medida. Tres medidas por pliegue, obtenindose la media. Si hay una diferencia entre 2 medidas > 0.5 mm en pliegues o 0.5 cm en CB, se debe realizar una cuarta medida y hacer la media de las cuatro (18). BIOIMPEDANCIA ELCTRICA (BIA): mtodo de anlisis rpido y no invasivo de la composicin corporal, basado en su versin ms estndar, en la emisin de una corriente elctrica alterna de mltiples frecuencias (> 100 KHz) o una sola frecuencia, de baja intensidad (50 kHz), que aplica una corriente elctrica que es directamente proporcional a la Impedancia (oposicin al paso de esa corriente) elctrica del material, en este caso el cuerpo humano. Existen fundamentalmente 2 versiones: BIA convencional o multifrecuencia, en la que la aplicacin de las ecuaciones que incluyen estatura, peso, edad y sexo, trasforman la medida obtenida en volmenes (intra-extracelular), masa libre de grasa, masa grasa, masa celular, metabolismo basal y otras variables de composicin corporal. BIA vectorial o monofrecuencia (BIVA), el resultado de la medida es un vector que se representa en una grfica de distribucin de la poblacin sana de referencia, especfica por gnero y cuya orientacin vara en relacin con las variaciones de hidratacin y tejidos blandos. No precisa del dato del peso para los clculos. El BIA es un mtodo de anlisis de la composicin corporal, con resultados contrastados para la poblacin sana adulta y normohidatada. La aplicacin de este mtodo en pacientes en dilisis ha dado lugar a resultados muy dispares, probablemente por la variacin cclica del estado de hidratacin de estos pacientes. Actualmente es un instrumento muy til para la valoracin del estado de hidratacin y clculo del peso seco, no obstante en la actualidad el BIA vectorial (BIVA), precisa de una futura validacin clnica que confirme su utilidad en anlisis de la composicin corporal y estado nutricional en pacientes en dilisis (18,19,20,27). b) Mtodos directos: DOSIMETRA (DEXA): Mtodo preciso de estimacin composicin corporal con menor influencia del estado de hidratacin. Medida directa de masa grasa, masa libre grasa, masa y densidad mineral (superior a BIA, antropometra, K corporal total, ndice creatinina). Sus limitaciones son su coste, espacio y que no distingue bien entre agua IC y EC. Recomendado para casos en los que se requiere medicin precisa de la composicin corporal, pero no para uso rutinario (18,19,20). VALORACIN AGUA CORPORAL TOTAL (Dilucin con Deuterio): precisa de equipo complejo, es caro y solo es viable a nivel experimental e investigacin. NITRGENO CORPORAL TOTAL: Es el mejor mtodo que cuantifica el contenido de protenas corporales en pacientes con ERC y por tanto es mtodo de referencia para comparar otros mtodos CONSENSO VALORACIN NUTRICIONAL La valoracin del estado nutricional de los pacientes con IRC, hayan iniciado o no dilisis, debe ser incluida dentro de la rutina habitual de control y seguimiento de estos pacientes con igual atencin que el resto de aspectos (Evidencia C) La valoracin nutricional debe sustentarse en el anlisis de una combinacin de variables, que evalan aspectos distintos y complementarios del estado nutricional. No hay ningn parmetro que individualmente sea capaz de establecer el estado nutricional global y varios son los que estn independientemente relacionados con la morbi-mortalidad (Albmina, creatinina, IMC, VGS) (Evidencia C) Es recomendable disponer de un dietista-nutricionista que realice la historia clnica nutricional, para valorar ntegramente el estado nutricional del paciente, detecte hbitos nutricionales de riesgo, as como realice su seguimiento y control evolutivo (evidencia C) La exploracin fsica debe realizarse siempre postdilisis y estando el paciente en su peso seco. La antropometra debe de incluir el porcentaje del peso corporal habitual y del peso estndar, el ndice de Masa Corporal, pliegues cutneos y circunferencia del brazo) Las tablas de referencia sern las de la poblacin espaola. (Evidencia A) El panel de datos analticos, se realizar siempre predilisis del da mitad de semana, tanto en la hemodilisis convencional como en la hemodilisis diaria; en dilisis peritoneal se realizar indistintamente cualquier da, salvo cambios de pauta en fin de semana. (Evidencia C) El mtodo ideal de anlisis de la composicin corporal es el DEXA, pero su coste y disponibilidad, limitan su uso a estudios de investigacin. La antropometra es una alternativa rpida, precisa y reproductible con una alta correlacin con los datos obtenidos por DEXA. La bioimpedancia (BIA) es un mtodo fundamentalmente vlido para valorar el estado de hidratacin, estando el BIA vector (BIVA) pendiente de validacin clnica que confirme su utilidad en el anlisis de la composicin corporal y nutricin de los pacientes en dilisis. (Evidencia A y B) RECOMENDACIONES NUTRICIONALES _______________________________________________________________ Mltiples son las causas de desnutricin en los pacientes en dilisis, pero la falta de ingesta de nutrientes es probablemente de las ms importantes. El gasto de energa (calorimetra indirecta) en reposo, tras ejercicio y tras ingesta es similar en pacientes con ERC, hemodilisis y DP, comparado con poblacin sana: Sin embargo, el consumo de energa durante la dilisis ha dado resultados dispares, as para Kopple (28) no existe un aumento en el consumo de energa y sin embargo para Ikizler (29) este si se produce. Cuppari y cols (30) encuentran por calorimetra indirecta, que la presencia de ciertos procesos coadyuvantes se acompaan de un aumento del consumo de energa (diabetes un 12.5%, hiperparatiroidismo un 25%, inflamacin crnica proporcional al grado de inflamacin). Para Kopple, el aporte calrico mnimo para mantener un balance N neutro-positivo es 35 cal/Kg/d (30-35 cal/Kg/d, si es mayor de 65 aos) y el aporte proteico 1,2 gr/Kg/d en HD - 1,3 gr/Kg/d en CAPD. Partiendo de estas premisas, las recomendaciones nutricionales consensuadas en las guas K-DOQI (18), el Consenso Europeo (19,20) y las Guas de la Sociedad Americana de Diettica para el cuidado nutricional de pacientes renales (31) son: PROTENAS: HD 1.2 gr/Kg/d, DP 1.2-1.3 gr/Kg/d, en ambos casos el 50% de alto valor biolgico (protenas de origen animal). Ajustar el tratamiento para el control del fsforo, colesterol y acidosis ENERGA: HD y DP 35 Kcal/Kg/d, en mayores de 65 aos u obesidad, 30 Kcal/Kg/d. En DP cuantificar la glucosa absorbida desde peritoneo [(0.89x gr/d de glucosa deshidratada infundida) 43] y restringir azcares simples (hipertrigliceridmia). En caso de estrs o actividad fsica importante, aumentar el aporte VITAMINAS-MINERALES: A.Flico: 1 mg/d, Vit.B6: 10 mg/d, Vit.C: 50 mg/d, Vit E: 800 ui/d, Vit B12 5 mg/d, Hierro 10-18 mg/d, Zinc y Selenio CARNITINA: 20 mg/Kg/postHD IV durante 4 meses para valorar respuesta en Anemia resistente a EPO, debilidad muscular, arritmias y calambres intradilisis e hipertrigliceridemia SODIO: individualizado, aproximadamente 2-3 gr/d en HD y 2-4 gr/d en DP POTASIO: individualizado, aproximadamente 40 mg/Kg/d en HD; en DP restringir segn datos laboratorio FSFORO: individualizado, aproximadamente menos de 17 mg/Kg/d; puede requerir tratamiento con quelantes CALCIO: aproximadamente 1000-1500 mg/d, pero individualizado en relacin con cifras de fsforo, PTH y dosis de Vitamina D LQUIDOS: aproximadamente 500-750 cc/d por encima de la diuresis residual o 1000 ml en anricos en HD; individualizado en DP segn balance de lquidos Los clculos realizados en relacin con el peso, se refieren al peso ajustado cuando el peso actual est un 80% por debajo o un 120% por encima del peso estndar Peso ajustado = ((peso actual+ [(peso estndar- peso actual) x 0.25]) CONSENSO RECOMENDACIONES NUTRICIONALES 1.- En pacientes cuyo peso corporal es inferior al 95% o superior al 115% del peso estndar, se recomienda que el peso corporal utilizado para el clculo de los aportes nutricionales debe ser el peso seco ajustado. (Evidencia C) 2.- El aporte proteico diario en pacientes en HD ser de 1.2 gr/Kg/d (peso ajustado) y en DP de 1.2-1.3 gr/Kg/d (peso ajustado). Al menos el 50% de las protenas ingeridas, sern de alto valor biolgico (origen animal, lcteos y huevos) (Evidencia B) 3.- El aporte calrico mnimo para garantizar una utilizacin adecuada del aporte proteico ser de 35 Kcal/Kg/d (peso ajustado), salvo en pacientes mayores de 60 aos u obesos que ser de 30 Kcal/Kg/d (peso ajustado). En situaciones de estrs o aumento de actividad fsica, se deber aumentar el aporte proporcionalmente. (Evidencia B) SEGUIMIENTO Y CONTROL EVOLUTIVO _______________________________________________________________ Dada la alta prevalencia de malnutricin y su repercusin sobre la morbi-mortalidad de los pacientes es preciso instaurar un adecuado seguimiento de los aspectos nutricionales, para detectar precozmente a pacientes en riesgo o con dficit nutricionales y realizar una intervencin nutricional precoz que consiga revertir la situacin. En este sentido es recomendable disponer de un dietista-nutricionista especializado en pacientes en dilisis, con una ratio de 1 dietista por cada 100-150 pacientes (18). El primer contacto debera ser realizado precozmente en el primer mes de la inclusin en dilisis, inicialmente intensivo (una vez al mes los 2-3 primeros meses) y posteriormente cada 4-6 meses o menos en caso de deterioro del estado basal, presentacin de proceso intercurrente o desnutricin ya instaurada Las Guas K-DOQI establecen 3 categoras de prioridad en el seguimiento evolutivo del estado nutricional en los pacientes en Dilisis (18): 1.- Control a realizar rutinariamente en todos los pacientes: Porcentaje del peso habitual posthemodilisis o postdrenaje en DP del peso actual (mensual) Porcentaje del peso estndar (poblacin espaola) (cada 4 meses) Valoracin global subjetiva (cada 6 meses) nPNA (mensual en HD y cada 3-4 meses en DP) 2.- Controles a realizar para confirmar o ampliar informacin: Antropometra (cuando se considere necesario) DEXA (cuando se considere necesario) 3.- Controles clnicamente tiles y cuando estn bajos sugieren la necesidad de un anlisis ms riguroso del estado nutricional: Creatinina (cuando sea necesario) Urea (cuando sea necesario) Colesterol (cuando sea necesario) El Consenso Europeo de Nutricin establece el seguimiento en 2 fases (19,20,21): 1.- Parmetros a analizar rutinariamente: Clnica: . H prdida peso . % peso estndar y % peso habitual . IMC (ndice masa corporal) . Evaluacin clnica de msculo y grasa subcutnea . Comorbilidad asociada Bioqumica: Albmina, Creatinina, Bicarbonato, Colesterol, PCR 2.- Parmetros a analizar en un anlisis ms detallado: VGS Antropometra DEXA Tanto las Guas DOQI como el Consenso Europeo, no incluyen el BIA ni el K* como mtodos para establecer el estado nutricional y la composicin corporal en pacientes en dilisis. CONSENSO SEGUIMIENTO Y CONTROL EVOLUTIVO Considerando las recomendaciones tanto de las Guas K-DOQI (18), como del Consenso Europeo (19,20,21), el Grupo de trabajo ha elaborado una Tabla (Tabla 1), con una distribucin de los parmetros nutricionales en 2 prioridades, rutina y confirmacin. El objetivo principal de esta clasificacin ha sido facilitar la inclusin de la valoracin nutricional en la rutina habitual del seguimiento de estos enfermos, evitando incluir en una primera aproximacin parmetros o determinaciones poco habituales. Para una correcta valoracin nutricional, la historia nutricional debera ser realizada por un dietista-nutricionista especializado, pero en su defecto puede realizarse por un Nefrlogo entrenado y obtener una orientacin de la situacin nutricional del paciente. Debe conocerse asimismo en que situacin se encuentra nuestro paciente respecto a la poblacin general (porcentaje del peso estndar), para lo cual en nuestro caso hay que recurrir a las tablas de poblacin espaola (17,23,24,25,26) 1.- RUTINARIAMENTE- Entrevista diettica - %Peso usual postHD o postdrenaje DP - %Peso estndar - IMC - nPNA - Albmina, Cr, Colesterol, Bicarbonato, PCR- Cada 6 meses - Mensualmente - Cada 6 meses - Cada mes (altura cada ao) - HD cada 1-3 meses, DP cada 3 meses - Cada 1-3 meses 2.-CONFIRMACIN- Antropometra - VGS - DEXA Siempre que sea necesario3.-OPCIONALES- BIA - Transferrina - til para valorar hidratacin y peso seco - til en ptes sin dilisis, sin EPO, Sin Fe Tabla 1: Consenso Grupo Trabajo Nutricin y Dilisis, SEDYT 2005 (Evidencia C) Si en una evaluacin rutinaria se obtienen datos que sugieren o establecen la presencia de desnutricin, se debe realizar un anlisis ms amplio mediante antropometra, VGS o sus variantes de HD (MDS o MIS) o DEXA, segn disponibilidad en cada caso. Esta evaluacin permitir confirmar los datos y clasificar al paciente en un percentil y/o grado de desnutricin, de cara a realizar una intervencin nutricional proporcional a la situacin del paciente (Tabla 2). CLASIFICACIN GRADOS DESNUTRICIN ADECUADALEVEMODERADASEVERAIMC> 90%80-89%70-79%< 70%CMB (cm)> 90%80-89%60-79%< 60%PCT (mm)> 90%80-89%60-79%< 60%AMB (cm2)> 90%80-89%60-79%< 60%TRANSFERRINA (mg/dl)> 200175-200150-174< 150ALBMINA (g/dl)> 43.5-3.93-3.4< 3COLESTEROL (mg/dl)> 200150-200100-149< 100VGS 7-6 (A)5 (B)3-4 (B)1-2 (C) Tabla 2: Clasificacin grados desnutricin (32) INTERVENCIN NUTRICIONAL _______________________________________________________________ La intervencin nutricional debe iniciarse desde el momento que el paciente comienza dilisis, mediante una valoracin nutricional peridica y protocolizada que detecte precozmente cambios que sugieran desnutricin o riesgo de desnutricin. La intervencin nutricional ms eficaz es la prevencin mediante la instauracin de medidas que eviten situaciones de riesgo de desnutricin: ayudar a realizar el cambio de esquema alimentario que el paciente debe realizar cuando pasa de situacin de ERC a dilisis, evitar tiempos prolongados y muchas veces innecesarios de ayuno (anlisis, pruebas complementarias etc.), evitar dietas restrictivas durante procesos intercurrentes, prescribir siempre la dilisis ms optima para cada paciente etc.. Una vez que la desnutricin est ya establecida, adems de seguir con las medidas anteriores, es preciso instaurar intervenciones especficas y proporcionales a la situacin y grado de desnutricin del paciente. 1.- OPTIMIZACIN DE LA DILISIS Es el primer paso en toda intervencin nutricional de un paciente con desnutricin dada la relacin directa entre Kt/V y nPNA (33) . El trmino optimizacin se refiere tanto a la dosis de dilisis, como a la calidad de la dilisis en lo referente a la mxima biocompatibilidad de todo el sistema (dializador, agua tratada, lquido dilisis, esterilizante, lneas etc.) En Hemodilisis, la dosis mnima de dilisis recomendada, es un Kt/V monocompartimental (spKt/V) de 1.2 (correspondiente a un Kt/V equilibrado, eKt/V, de de 1.0). Sin embargo el spKt/V prescrito que garantice ese spKt/V recomendado debe de ser de 1.3-1.4 (34,35,36). La Sociedad Europea de Dilisis y Trasplante recomienda incluso un spKt/V mnimo de 1.4 (eKt/V 1.2)(37). En pacientes con desnutricin marcada, el Kt/V puede estar sobredimensionado por un volumen de distribucin pequeo por el bajo peso y es por lo que en estos pacientes hay que garantizar Kt/V incluso ms altos (38) En Dilisis peritoneal, la dosis de dilisis viene determinada por 2 parmetros: el Kt/V semanal total (peritoneal ms la funcin renal residual), que para CAPD se recomienda sea de 2 y el Aclaramiento semanal de creatinina que se recomienda sea de 50-60 l/semana, segn corresponda a alto o bajo transportador (39) La biocompatibilidad del sistema de dilisis determina una reaccin inflamatoria sistmica que conlleva un estado catablico mantenido que favorece la desnutricin. As mismo, procesos intercurrentes aadidos como infecciones agudas y /o crnicas larvadas y enfermedades inflamatorios de base, aaden mayor o menor intensidad a ese proceso sistmico. En pacientes con riesgo de desnutricin y sobre todo desnutricin ya establecida, es necesario buscar la mxima biocompatibilidad del sistema, la mxima pureza del agua de tratamiento y detectar cualquier foco de infeccin (catteres dilisis, injertos goretex, periodontitis, etc...), de cara a reducir al mnimo la reaccin inflamatoria sistmica que favorece la desnutricin (40,41,42) La Hemodilisis diaria, tanto diurna como nocturna, estn revelando resultados excelentes en lo referente a una mejora del estado nutricional de los pacientes, manifestado por un aumento del peso corporal, mayor nPNA, mayor ingesta calrica por una clara mejora del apetito y una elevacin de las cifras de Albmina. (43,44,45) 2.- CORRECCIN DE LA ACIDOSIS La acidosis metablica favorece la degradacin de las protenas musculares y aumenta la oxidacin de Aminocidos. La acidosis metablica puede tratarse aumentando la concentracin de bicarbonato del lquido de dilisis, administrando bicarbonato oral o una combinacin de ambos. Se deben de mantener niveles de bicarbonato normales 22-26 meq/l (en gasometra), evitando la alcalosis metablica post dilisis que puede condicionar cefaleas, calambres musculares, hipo ventilacin y disminucin del calcio inico (18,21). En pacientes en DPCA, se puede aumentar la concentracin de lactato del lquido de dilisis de 35 meq/l a 40 meq/l, asociando o no bicarbonato oral hasta alcanzar el nivel de bicarbonato plasmtico deseado (46) 3.- CONSIDERACIONES NUTRICIONALES COMPLEMENTARIAS Es esencial que en la realizacin de la historia nutricional, se detecten alteraciones en los hbitos, excesos o carencias nutricionales; se debe evaluar especialmente la ingesta alimentaria del da de dilisis (en hemodilisis) dado que es habitual, sobretodo en los pacientes que se dializan en el turno intermedio, que la comida principal del da no se realice o se realice de forma incompleta. Una vez analizado individualmente el paciente, hay que establecer una intervencin especfica para ese paciente: a) Medidas generales: cambio de horario, mejora del entorno para comer, eliminar alimentos que son claramente rechazados, disminuir el volumen de comida y aumentar la frecuencia, incluso liberar la dieta y aadir sal en pequea cantidad si eso puede favorecer una mayor ingesta, suplementar cada comida con alimentos de alta concentracin de protenas y/o alta densidad calrica (clara de huevo, aceite de oliva etc.). Obviamente el refuerzo nutricional va a exigir la necesidad de un control analtico ms frecuente y en algunos casos realizar cambios en la pauta de dilisis (47,48). Es recomendable evitar en pacientes desnutridos o en riesgo de desnutricin, as como en diabticos, que las sesiones de HD se realicen en el turno intermedio por su interferencia con la comida principal. Si la desnutricin es leve o bien tan solo se trata de un paciente con riesgo de desnutricin la intervencin anterior puede ser suficiente, pero en caso de desnutricin moderada o bien en un paciente con desnutricin leve en situacin de hipercatabolismo por un proceso intercurrente, es preciso adems de las anteriores consideraciones, pautar una suplementacin nutricional, bien con suplementos caseros o comerciales (48). b) Suplementacin enteral (ANEXO IX): es la administracin de nutrientes de forma oral o a travs de una sonda enteral dependiendo de la situacin del paciente. Las recomendaciones generales para el uso de nutrientes enterales son: Si la nutricin enteral va a ser la nica fuente de alimentacin, se deben emplear frmulas completas que aporten los 3 principios inmediatos y las necesidades diarias de vitaminas y minerales. Si tan solo se va a realizar una suplementacin nutricional, puede utilizarse tanto frmulas completas como suplementos nutricionales (no contienen todos los minerales y vitaminas diarios necesarios) o incluso mdulos de aquellos nutrientes especficos que queramos complementar (hidratos carbono, lpidos, protenas vitaminas, oligoelementos, minerales) Si existe disfuncin del tracto digestivo, es preferible utilizar frmulas oligo-monomricas cuyos componentes estn parcialmente digeridos, caso contrario puede utilizarse frmulas polimricas. En pacientes en dilisis es recomendable la utilizacin de frmulas con alta densidad calrica para administrar el menor volumen de lquidos posible Existen frmulas y mdulos enterales especiales para pacientes con ERC y dilisis, que estn adaptados a las necesidades especficas de estos pacientes (alta densidad calrica, contenido bajo en potasio, sodio y fsforo) y frmulas estndar que tambin pueden ser utilizadas por su adecuada composicin para estos pacientes Un limitacin en la utilizacin de estos preparados comerciales, es la baja adherencia del paciente bien por intolerancia digestiva o por su sabor poco agradable. Por ello, se recomienda indagar peridicamente si el paciente est tomando los preparados y en caso de no adhesin a la pauta averiguar la causa. Si el sabor es el problema, se puede aadir al preparado canela, caf soluble en mnimas cantidades u otros saborizantes. Si la causa es la intolerancia digestiva, se debe de descartar la coexistencia de factores distintos al preparado que puedan estar favoreciendo esa intolerancia, evitando en la medida de lo posible tener que suspenderlos. Si est previsto que el paciente precise tomar frmulas enterales durante mucho tiempo, es frecuente el cansancio y esto favorece el abandono. Se recomienda el cambio alternativo de sabores dentro del mismo preparado, la alternancia de preparados e incluso se pueden preparar recetas con estos productos: flanes, mouses, helados etc.. c) Nutricin parenteral intradilisis (NTPID): es la administracin de nutricin artificial durante la sesin de dilisis a travs del retorno venoso del sistema de dilisis (cmara venosa). Por norma general, no debe iniciarse un tratamiento con NTPID en tanto no se haya realizado una pauta previa de suplementacin nutricional va oral y esta haya sido insuficiente o inviable por intolerancia. Tiene como principal ventaja que no precisa va venosa especfica ya que se utiliza el sistema de dilisis y que el volumen administrado se ultra filtra a lo largo de la sesin; su desventaja es que solo se realiza 3 veces por semana y por tanto es un complemento nutricional y el aporte calrico total administrado por sesin est limitado fundamentalmente por el lmite en la utilizacin heptica de la glucosa de 4 mg/Kg/minuto. Se recomienda aumentar el tiempo de la sesin de dilisis a un mnimo de 4 horas en aquellos pacientes a los que se les instaura NTPID La composicin estndar recomendada es: - Protenas: 1.2 gr/Kg , administrando mezcla de aminocidos esenciales y no esenciales - Caloras: 15 Kcal/Kg, administrar hidratos de carbono a la mxima concentracin para utilizar el mnimo volumen (glucosa 40-70%). La administracin de lpidos es opcional, pero recomendable porque en poco volumen se administran un nmero importante de caloras, preferible triglicridos de cadena larga. La proporcin de caloras no proteicas por gramo de nitrgeno debe de ser de 1/110-150 Kcal. De cualquier manera, la densidad calrica mxima ser de 1 Kcal/ml. Durante la infusin en la sesin de hemodilisis es preciso realizar un control de la glucemia al inicio, mitad y final de la sesin para ajustar la dosis de Insulina. Con el fin de evitar la hipoglucemia, se recomienda dar un alimento 20-30 minutos antes de finalizar la infusin de NTPID Se debe de considerar el porcentaje de prdida de aminocidos durante la sesin de HD, siendo mayor a mayor permeabilidad de la membrana ( 64% vs 47%) y menor a mayor velocidad de infusin (49). La administracin de NTPID est indicada en pacientes que presentan las siguientes caractersticas (50): Albmina menor de 3 gr/dl o menor de 3.5 gr/dl si la creatinina es menor de 8 mg/dl en los 3 ltimos meses Disminucin del peso habitual mayor del 10% y/o disminucin mayor del 20% del peso ideal en los ltimos 6 meses Valoracin global subjetiva estndar o modificada de desnutricin moderada-severa Por lo general, es preciso mantener el tratamiento de NTPID al menos durante 4 meses e incluso 1 ao para valorar realmente un beneficio sobre parmetros nutricionales. Varias publicaciones han evaluado la eficacia de este tratamiento tanto sobre los parmetros nutricionales clnicos, analticos y antropomtricos, como sobre la morbi-mortalidad del los pacientes a medio y largo plazo. Sin embargo, de los estudios publicados pocos tienen suficiente rigor metodolgico como para extraer conclusiones de peso, bien por los criterios de seleccin de los pacientes, la falta de randomizacin, el escaso nmero de casos tratados, los parmetros tan dispares analizados etc., pero salvo escasas excepciones, en todos ellos se obtiene un beneficio a medio plazo sobre la mayor parte de los parmetros nutricionales evaluados (47,50,51). Asimismo, en los estudios que analizan el beneficio del tratamiento sobre la morbi-mortalidad, globalmente existe una disminucin en la tasa de hospitalizaciones y en la mortalidad global a medio y largo plazo, en aquellos pacientes en los que se instaura la NTPID con cifras de albmina por debajo de 3.5 mg/dl (50,52,) d) Solucin de Aminocidos en dilisis peritoneal (DP): en pacientes en DP, con desnutricin moderada-severa con escasa ingesta de protenas se puede utilizar 1 o 2 veces al da solucin de DP de aminocidos al 1.0-1.1%, siempre en el periodo diurno y asegurando un adecuado aporte calrico para que los aminocidos absorbidos (90%) puedan ser adecuadamente utilizados (53,54) 4.- OTRAS INTERVENCIONES Adems de las anteriores intervenciones, existen otras cuyo beneficio y aplicacin en alguna de ellas es hoy en da an experimental y por tanto su recomendacin no est claramente establecida (55). a) Corregir la anemia: la mejora de la anemia se acompaa de mejora global del paciente, aumento del apetito y del estado nutricional (21) Carnitina: la suplementacin regular de carnitina, mejora el metabolismo de los lpidos y la utilizacin de las protenas, aumenta el nPNA y los niveles de Albmina srica, pero no se acompaa de cambios en la grasa corporal; adems disminuye la resistencia perifrica a la EPO, los calambres intradilisis, los episodios de hipotensin durante las dilisis, la debilidad muscular. Se recomienda una pauta corta de tratamiento, que se deber suspender a los 3 meses en caso de no mejora. Es preferible el tratamiento va IV postHemodilisis a dosis de 20 mg/Kg/IV, dada la escasa biodisponiblidad de la va oral (15%) y la ausencia de efecto de esta va a nivel muscular (18,56,57) . Frmacos que aumenten la motilidad intestinal como la Metoclopramida, Cinitraprida, Cleboprida y Domperidona, favorecen la evacuacin gstrica y disminuyen la sensacin de plenitud. Estimulantes del apetito: varios son los frmacos de una u otra manera estimulan directa o indirectamente el apetito (sulfato de hidralacina, metoclopramida, prednisolona, ciproheptadina etc.), pero el mejor evaluado, fundamentalmente por la experiencia en pacientes con cncer y SIDA, es el Acetato de Megestrol a dosis de 40-160 mg/da, que ha demostrado aumentar el apetito y los parmetros nutricionales (pliegues, peso, albmina)(58,59) Anabolizantes: la uremia produce una resistencia perifrica a hormonas anablicas (hormona del crecimiento, Insulina, IGF-I etc.). La utilizacin de estas hormonas ha demostrado un beneficio en los parmetros nutricionales: DECANOATO DE NANDROLONA: ampliamente utilizado como tratamiento inicial de la anemia en la era previa a la EPO, produce un aumento de la expresin del RNA mensajero del receptor andrognico en el msculo esqueltico, un aumento del uso intracelular de aminocidos derivados de la degradacin de protenas y una estimulacin de la sntesis neta de protenas musculares; adems inhibe el catabolismo proteico a travs de la interaccin con el receptor de glucocorticoides. La dosis utilizada vara de 25 mg/semana o 100 mg/cada 15 das/IM durante 6 meses. Su utilizacin favorece un aumento del peso y una mejora de la anemia. Los efectos secundarios ms destacables son disminucin de HDL, virilizacin, hirsutismo y reglas irregulares en mujeres, atrofia testicular e infertilidad en hombres; as mismo favorece produce un estado de hipercoaguabilidad, riesgo de carcinoma hepatocelular y cardiopata (47,60) HORMONA CRECIMIENTO (GH): varios estudios recientes han sido publicados referentes a la utilizacin de la GH en el tratamiento farmacolgico de la desnutricin, en los que globalmente los resultados revelan que se produce una clara mejora de los parmetros antropomtricos y bioqumicos e inmunidad. La dosis utilizada en dichos estudios es variable, pero la ms recomendada es 0.05 mg/Kg/d por va subcutnea. Son estudios con un volumen de pacientes, tiempo de seguimiento as como diseo de los estudios, insuficiente como para recomendar en la actualidad su uso rutinario. Adems presenta importantes efectos secundarios de hipoglucemia, alteracin mental, arritmia cardiaca, nauseas y riesgo de favorecer el crecimiento de tumores (47). INSULINA: su administracin induce un aumento de la sntesis de protenas y de la utilizacin celular de glucosa. Por lo general se utiliza en pacientes ingresados y con NTP continua Ejercicio fsico: realizado de forma regular mejora la utilizacin de las protenas, el balance de nitrgeno (N) y favorece un aumento de la masa muscular. Frmacos antiinflamatorios: los pacientes en dilisis presentan una alta prevalencia de inflamacin crnica y como posibles estrategias para actuar a este nivel se describen (47): ESTATINAS: se ha descrito que la utilizacin de 20 mg/d durante 8 semanas produce una disminucin del colesterol, los niveles de PCR y un aumento de los niveles de albmina INHIBIDORES DE LA ECA: han demostrado propiedades antiinflamatorias en tanto en la poblacin general como en pacientes con IRC y son futuros candidatos al tratamiento de la malnutricin en pacientes en dilisis. VITAMINA E: tiene efectos antiinflamatorios y pudiera contribuir a disminuir la mortalidad cardiovascular en pacientes en dilisis, a la vista de algunos estudios epidemiolgicos en la poblacin general, que no ha confirmado el estudio HOPE ANTICUERPOS ANTICITOQUINAS (anticuerpos antiTNF-, antagonistas de los receptores IL-1, L-6 y TNF- ): utilizados en enfermedades depauperantes como Artritis Reumatoide o Insuficiencia cardiaca crnica, mejoran los parmetros inflamatorios y la situacin clnica, pero no se han utilizado en pacientes en dilisis. CONSENSO INTERVENCIN NUTRICIONAL 1.- La intervencin nutricional debe iniciarse desde el primer momento que el paciente comienza dilisis, realizando una evaluacin inicial y un seguimiento peridico y protocolizado. La prevencin es el mejor tratamiento evitando todos aquellos factores que impliquen riesgo de desnutricin. (Evidencia C) 2.- La optimizacin de la dilisis es el primer paso en toda intervencin nutricional, garantizando en HD un spKt/V e" 1.4 (eKt/V e" 1.2) y en DP un Kt/V semanal e" 2 y un aclaramiento semanal de creatinina de 50-60 l. Adems se debe alcanzar la mxima biocompatibilidad del sistema y controlar focos crnicos de infeccin, de cara a reducir al mnimo la reaccin inflamatoria sistmica. (Evidencia B) 3.- Debe corregirse la acidosis metablica hasta alcanzar unos niveles de bicarbonato plasmtico de 22-26 meq/l, bien aumentando el bicarbonato en el lquido de dilisis y/o administrando bicarbonato oral. (Evidencia A) 4.- En pacientes con riesgo o desnutricin establecida leve puede ser suficiente recomendar cambios de horarios, hbitos y reforzar la dieta con alimentos de alta densidad proteica y calrica. (evidencia C) 5.- En pacientes con desnutricin leve durante procesos intercurrentes o desnutricin moderada, es preciso adems de las anteriores medidas, aportar suplementos nutricionales, preferiblemente en forma de frmulas especiales para IR, dada su composicin especfica, si bien tambin puede utilizarse frmulas estndar cuya composicin permite ser utilizada en estos pacientes. (Evidencia C) 6.- En pacientes con desnutricin severa, desnutricin moderada con intolerancia digestiva a los suplementos nutricionales o durante procesos intercurrentes, se debe instaurar una pauta de nutricin parenteral intradilisis (NTPID), debindose adems mantener todas las medidas anteriores. Los mejores resultados sobre la morbi-mortalidad se obtienen cuando la Albmina srica es inferior a 3.5 gr/dl. La duracin mnima de la sesin de dilisis debe de ser de 4 horas y el tratamiento por lo general se debe de mantener entre 4-12 meses para obtener resultados. (Evidencia B) 7.- En DP la administracin de Aminocidos intraperitoneales, se debe de acompaar de un suficiente aporte calrico oral para la mxima utilizacin de los aminocidos absorbidos y el tiempo de permanencia del intercambio debe de ser de 4-5 horas. (Evidencia A). 8.- Otras intervenciones como la correccin de la anemia y la realizacin habitual de ejercicio fsico, contribuyen a mejorar el estado nutricional. En pacientes con resistencia a la EPO, debilidad muscular y/o sintomatologa en dilisis, se puede realizar una pauta de 4 meses de tratamiento con Carnitina IV a dosis de 20 mg/Kg/postHD. Los frmacos que aumentan la motilidad intestinal y los estimulantes del apetito, pueden contribuir a una mayor ingesta global. (Evidencia C) 9.- No hay datos suficientes para recomendar la utilizacin de la GH como anabolizante, quedando de momento relegada a uso experimental. El Decanoato de Nandrolona (25 mg/sem o 100 mg/15 das IM) ha sido y es utilizado como tratamiento de la anemia, consiguiendo a su vez una mejora del estado nutricional. Su utilizacin obliga a evaluar peridicamente sus efectos secundarios. (Evidencia C) 10.- Actualmente se est investigando el efecto de frmacos con propiedades antiinflamatorias sobre el proceso de inflamacin crnica de los pacientes en dilisis, algunos de ellos son de uso habitual en estos pacientes (estatinas, e inhibidores de la ECA), pero otros estn en una fase claramente hipottica y por tanto su utilizacin no puede ser recomendada (GH). (Evidencia C) ANEXO I RECUERDO DE 24 HORAS Toma en el daAlimentosMedida caseraCantidad (gr) * Indicar si la toma es en el desayuno, almuerzo, comida, cena o recena ANEXO II CUESTIONARIO DE FRECUENCIA DE CONSUMO ALIMENTOS CarnesMed.caseraTec.culinaria (1)Mes(2)Sem(2)Da(2) Rojas  Blancas Embutidos VscerasPescados Blanco Azul MariscoHuevos Tortilla Duro FritosVerduraFrutasLegumbresPan blanc/IntegCereales desyPatatasPastaArrozLcteos derivad Leche Yogur Postres lactQuesos Suaves Semicurados CuradosGrasas Oliva Girasol Mantequilla Margarina MayonesaFrutos secosAzcar, MielDulces,chocolatBollera,pastelriaAlim.precocinadBebidas (1) Indicar si es frito/plancha/guisado/horno/natural/conserva/entero/semidesnat/otros (2) Indicar n de veces consumido en ese periodo ANEXO III DIARIO DIETTICO DE 3 DAS NOMBRE _____________________________ FECHA________________ ALIMENTOPREPARACINMEDIDA CASERAPESO APROXIMADODESAYUNOMEDIA MAANACOMIDAMERIENDACENANOCHEACEITEPANEXTRAS ANEXO IV VALORACIN GLOBAL SUBJETIVA NOMBRE:____________________________________ FECHA: __________ A. HISTORIA CLINICAABC1.- Alteracin peso: a) Cambio global ltimos 6 meses: _______ Kg b) Cambio porcentual: ____ < 5% ____ 5-10% ____ > 10% c) ltimas 2 semanas: aumento, no cambio, prdida ______ ______ ______ ______  ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______2.- Ingesta diaria: a) Cambio global: ________ sin cambio ________ cambio b) Duracin: ________ semanas c) Tipo cambio: dieta slida subptima, dieta completa lquida, lquidos hipocalricos, hambre ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______3.- Sntomas gastrointestinales: __ninguno;__nauseas;__vmitos;__diarrea;__anorexia _______ _______ _______4.- Deterioro funcional (por malnutricin): a) Deterioro global: __ ninguno;__ moderado;__ severo b) Cambio ltimas 2 semanas: __ mejora;__ sin cambio;__ empeoramiento _______ _______ _______ _______ _______ _______ B.- EXPLORACIN FSICANormal 0Leve 1Moderada 2Grave 35.- Evidencia de: - Prdida grasa subcutnea - Prdida masa muscular - Edemas (no en pacientes en dilisis) - Ascitis (solo pacientes HD) C.- CLASIFICACIN GLOBAL VGS (seleccione una): A.- % Bien nutrido B.- % Malnutricin leve/moderada C.- % Malnutricin grave Referencia: 14 ANEXO V ESCALA VALORACION MALNUTRICION DIALISIS (DMS) NOMBRE: __________________________________ FECHA: _____________ A.- HISTORIA CLINICA: 1.- Cambio de peso (cambio global ltimos 6 meses) 12345No cambio de pesoPrdida < 5%Prdida 5 10 %Prdida 10 15 %Prdida > 15%2.- Ingesta alimentaria 12345No cambioSlida subptimaLquida completa o moderadamente descendidaLquida hipocalricaAyuno3.- Sntomas gastrointestinales 12345No sntomasNauseasVmitos o sntomas GI moderadosdiarreasAnorexia severa4.- Capacidad funcional (nutricionalmente relacionada) 12345Normal o mejoraDificultad con ambulacinDificultad con actividad normalActividad ligeraSilla-cama, no actividad5.- Co-morbilidad 12345HD < 12 m SanoHD 1-2 a comorbilidad leve HD 2-4 a edad > 75 a o comorb. moderadaHD > 4 a. comorb. severaMuy severa comorbilidad mltiple B.- EXAMEN FSICO: 1.- Disminucin depsitos grasa o prdida grasa subcutanea (bajo los ojos, trceps, bceps, trax) 12345No cambioModeradoSevero2.- Signos de prdida de msculo (sien, clavcula, escpula, costillas, cuadriceps, rodillas, nter seos) 12345No cambioModeradoSevero Referencia: 15 ANEXO VI ESCALA MALNUTRICIN-INFLAMACIN (MIS) NOMBRE: __________________________________ FECHA: _____________ A.- HISTORIA CLINICA: 1.- Cambio de peso seco final HD (cambio total ltimos 3-6 meses) 0123No cambio o < 0.5 KgPrdida >0.5Kg y <1 KgPrdida >1Kg y <5%Prdida > >5%2.- Ingesta alimentaria 0123Buen apetito, no cambio patrn dieta Slida subptimaLquida completa o moderadamente descendidaLquida hipocalrica o ayuno3.- Sntomas gastrointestinales 0123No sntomas con buen apetitoSntomas leves, nauseas ocasionales, pobre apetitoVmitos ocasionales o sntomas GI moderados Diarreas o vmitos frecuentes o anorexia severa4.- Capacidad funcional (nutricionalmente relacionada) 0123Normal- mejora, mnima sensacinDificultad ocasional para ambulacin basal o cansancio frecuenteDificultad con actividad normal independienteCama-silln, no actividad fsica5.- Co-morbilidad incluido aos en Dilisis 0123HD < 1 ao, SanoHD 1-4 a o comorbilidad leve (no CCM*) HD > 4 a o Comorbilidad moderada (incluido 1 CCM*)Cualquier comorbilidad severa (2 o mas CCM*)B.- EXAMEN FSICO (de acuerdo a criterios de VGS): 6.- Disminucin depsitos grasa o prdida grasa subcutnea (bajo ojos, trceps, bceps, trax) 0123No cambioLeveModeradaSevera7.- Signos de prdida de msculo (sien, clavcula, escpula, costillas, cuadriceps, rodillas, nter seos) 0123No cambioLeveModeradaSeveraC.- INDICE MASA CORPORAL (IMC) 8.- Indice Masa Corporal 0123IMC > 20 Kg/m2IMC: 18-19.9 Kg/m2IMC: 16-17.99 Kg/m2IMC: < 16 Kg/m2D.- PARAMETROS LABORATORIO 9.- Albmina srica 0123Albmina e" g/dlAlbmina 3.5-3.9 g/dlAlbmina 3.o-3.4 g/dlAlbmina < 3.0 g/dl10.- Capacidad total de transportar hierro `& 0123CTTH e" 250 mg/dlCTTH 200-249 mg/dlCTTH 150-199 mg/dlCTTH < 150 mg/dl Escala total = suma de las 10 variables (0  30)  * CCM (CondicionesComrbidas Mayores) incluye Insuficiencia cardiaca congestiva III-IV, enfermedad coronaria severa, SIDA, EPOC moderado-severo, secuelas neurolgicas importantes neoplasias con metstasis o quimioterapia reciente `& Niveles equivalentes de transferan son > 200 (0), 170-199 (1), 140-169 (2) y < 140 (3) en mg/dl Referencia: 16 ANEXO VII DEFINICIONES Peso ideal (Pid): Peso ms idoneo del grupo de edad B& 25-29 aos y @& 20-24 aos y que de mantenerse toda la vida ocasionan la menor morbilidad Peso estndar (Pestd): Peso de la poblacin general para la misma edad, sexo y talla % Peso estndar: ( Peso act/Peso estd ) x 100 Peso habitual: Peso histrico % Peso habitual: ( Peso act/Peso hab ) x 100 Peso actual (Pact): Peso real Peso ajustado: Peso act + (Peso estd - Peso act) x 0.25 Peso relativo: porcentaje peso respecto al peso ideal para edad y talla. Se calcula mediante tablas (Alastru 1982) o frmula de Broca [( edad-100)-(edad-152)x B&0.2 @&0.4] ANEXO VIII FRMULAS - ndice Masa Corporal ( IMC ) = Peso/altura2 <18: desnutricin severa 20-25: normal 25-30:sobrepeso 30-35: obesidad leve 35-40: obesidad moderada > 40: obesidad severa o mrbida - Circunferencia muscular brazo (CMB) = CBcm  (PCTcm x ) - rea muscular brazo (AMB) = (CMB  PCTcm x )2 / 4  - K(@& 6.5, B& 10) MDRD - Masa Grasa corporalKg (MGC)(GCT) = PesoKg x (4.95 / Dgr/ml) D segn edad y sexo (DOQI) 0.135 PesoKg + 0.373 PCTmm + 0.389 PCscmm - 3.967 - %Grasa corporalKg = 4.95 / d-4.5 x 100 (d=B& 1.114-0.0618L PCT / @& 1.128-0.0775L PCT) Durning - %Grasa corporal Total = MGC/Peso actual x 100 - Masa corporal magra (MCM)Kg= 7.38 + 0.02908Cro + 0.0008PesoKg x 0.425(1-%GCT) / 100 - Masa corporal libre de grasa = PesoKg - MGCKg / (Masa corpral magra) ANEXO IX NUTRICION ENTERAL CLASIFICACIN DE PREPARADOS DE NUTRICIN ENTERAL (GOMEZ RENTERA P. 1998;Tratado Nutricin Artificial:123, Ed:Celaya Perez) FRMULA: solucin constituida por la mezcla de macro y micronutrientes (FDA) - Completa: contiene los 3 principios inmediatos, junto a los minerales y vitaminas diarios necesarios. Es suficiente como nica fuente alimentacin en volumen menor de 3.500 cc/d - Suplemento: no contienen todos los minerales y vitaminas diarios necesarios y por tanto complementa una alimentacin oral. - Especial: se procesan y formulan de una forma especfica para una enfermedad o situacin en la que los requerimientos nutricionales se alejan de la normalidad MDULO: compuesto por un solo nutriente (protenas, HC, Lpidos, Vitaminas, minerales, oligoelementos) RECOMENDACIONES EN LA UTILIZACIN PREPARADOS ENTERALES COMERCIALES No debe sustituir a ninguna comida principal y debe ser tomados fuera de las comidas Ingerirlo lentamente y no tomarlo fro (para mejor tolerancia) Una vez abierto no debe permanecer a temperatura ambiente (guardar frigorfico) Seleccin del preparado y pauta de forma individualizada Si intolerancia digestiva, valorar siempre procesos o frmacos que puedan justificarlo; evitar retirar el preparado BIBLIOGRAFA Marcen R., Gamez C., de la Cal MA. y el Grupo de Estudio Cooperativo de Nutricin en Hemodilisis. 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N "dQLCk 00000000000000000000p0p0p0p0p0p00 00 00p0p0p0p0p0p0p0000000 0p00 00 0000  0 0p 0 00 00p0p0p0p0p0p00p0p0p00p0p00 0 0 00p00p00p00000p0p0p0p0p 00 00p 0p00p0(0p0p0p0p0p0p0 00p 00 0p000 0 0p00p00 00 000p 0p0p0p0p0p00p 0p 0 0p 0 0p 0p 0p000p0p080p0p0p 0p0p000p0p 0 0p 0p00@0p0p 0p 0p 0p0p00p0p0p0 00p 0p0 00 00p 0p0p 0p0p0p0p0p0p0p0p00p0p0p 0p 0 0p 0X 0p 0p 0p 0p 0p000p0p00p0p00p0p00p0p0000000000p0p0p0p0p 0p 0p 0 0p0p 0p 00p 0p 0 0p0p0p00p 00p0 00  00 0p 0  0 00000 0 0 0h0p0p0p0p0p00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000000p0p0p0p0p0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00p000p0p0p0p0p00p00p00p0 0x0p0p0p0p0p0p00p0p00p0p000p0p0p0p0p0p0p00p0p0p0- 0p- 0p- 0p 0 0p 0p0p0p0p000p0p00p0p0p0p0p0p0 0p0 0p0 0p0p0p0p0p00p0p00p0p00p0p00 0p0p 0p0p 0p0p 00p 0p 0 0p0p 0p0p 0p0p 0 0 0p 0p00p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p00p0p0p0p0p0p00p0p00p0p0p0p00p0p0p0p0p0p0p0p0p000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0000p00p0p0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000000p0p0p0p0p0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p00 0 0 0 0 000000 00000 00000 00000 0 00000 00000 00000 00000 0 00 00 00 00 0 00000 00000 00000 00000 0 00 00 00 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0000p00 000p0p0p0p0p0p0p000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 00 00 00 00 0 0 0 00 000p0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00p0p0p0p0p0p0p0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 00 00 00 0 0 00p0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 000 0p0p0p0p0p0p 00 0p0p 0p0 0p0p 00p 0p0 00p 0p00p0p0p0p0p00p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0p0 0p 0p 0 0p 0p 00p0p00p0p00p0p0p0p* 0p* 0p00p0p00p0p0 0p00 0 0 0 0p0 00 0p0p0p0p0p0p0p00 0p0p00p0p 000p0p0p0p0p0p 0p 0p 0p 0p 0p0p0p 0p 0p 0p 0p 0p 0p 0p 0p 0p 0 p 0  0 p 0 p 0  0p 0p 0 0 0p 0p 0p 0p 0p 0p 0 0p 0p 0 0p 0p 0 0p 0 p 0! 0"p 0#p 0$p 0%p 0&p 0' 0(p 0) 0*p 0+p 0, 0- 0.p 0/p 00 01p 02p 03 04 05p 06p 07p 08p 09p 0:p 0; 0<p0pMy00My00My00(My00My00@0@0My00p)0  M90t $$$''`,19S@FQTX^esy}~x,*|)o!keE5.Kr59?EGLQV\dhmrvx{|}L!'2;E#UbLlsyz{:{{}~&~A~d~|~~~~@_^chmrw|&_hmw| "'27HM\ajov{",1?DPU`esxi!-;EP\eqzZV)jTdSKb_{j\3s'\%E :hynWkr      !"#$%&'()*+,-./01234678:;<=>@ABCDFHIJKMNOPRSTUWXYZ[]^_`abcefgijklnopqstuwyz~q  '!!48Z[@Z(  ( M ( N ( O ( P ( Q ( R ( S B S  ?d)cM80 CtNq tO h tP/h BtQ=V PtRch tSh t,4    \ ܡ T ԝ \ \  T ԏ  l T l  ,~ ~ z { v ~Jit߽>=vg%  "!#%$&'(*)+9 *urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsState8 *urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsCity9 *urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsplaceC+*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsmetricconverter>,*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags PersonName 0 a0.5 cm0.5 Kg0.5 mm12 m2 a4 a60 l75 a la Albminala Albmina.. 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