Hemodiálisis y Enfermedad Cardiovascular
Grupo de expertos de la Sociedad Española de Diálisis y Trasplante
J. Bustamante, J. Bover, F. Maduell, A. Martínez-Castelao, F. Vidaur y J.Sala

1.- INTRODUCCION

Es bien sabido desde hace más de 30 años que los pacientes en diálisis tienen una altísima mortalidad en comparación con la población general, y que el origen cardiovascular (CV) es la causa más frecuente de mortalidad en esta población (Evidencia de tipo A, Tabla 1) . Este riesgo elevado de mortalidad cardiovascular, así como un incremento de la morbilidad, aparecen antes del inicio de diálisis. De hecho, se han establecido paralelismos entre la evolución de la enfermedad renal crónica y la enfermedad cardiovascular ( Tabla 2 ). En la Tabla 3 se presenta esquemáticamente las relaciones patogénicas de la enfermedad cardiovascular en la enfermedad renal crónica. Dada la importancia de la enfermedad cardiovascular en el contexto de la enfermedad renal crónica (ERC) y el tratamiento sustitutivo (ya sea hemodiálisis –HD-, diálisis peritoneal –DP- ó trasplante renal –TR), la SEDYT considera oportuno la elaboración de este consenso en referencia a la relación entre HD y la enfermedad cardiovascular.

Consenso 1.-

1.1.- El paciente en HD tiene un alto riesgo CV y es la patología CV la causa más frecuente de mortalidad. (EVIDENCIA A)

1.2.-En el paciente en HD inciden factores de riesgo clásicos, específicos de la uremia y específicos del tratamiento renal sustitutivo . (EVIDENCIA A) (Tabla 4)

1.3.- Las tablas de cálculo del riesgo CV (SCORE, Framingham y Framingham adaptado) NO son válidas en estos pacientes. (EVIDENCIA B)

1.4.- Se debe actuar tanto sobre los factores de riesgo clásicos como los específicos a la uremia y a la HD para disminuir la elevada morbimortalidad de estos pacientes (EVIDENCIA C)

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Tabla 1.-

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TABLA 2.-

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IR = Insuficiencia Renal; IRC = Insuficiencia renal Crónica (enfermedad renal crónica)

IRCT = Insuficiencia renal Crónica Terminal; CV = Cardiovascular; IAM = Infarto Agudo de Miocardio

ACV = Accidente Cerebro-Vascular; VI = Ventrículo Izquierdo; HTA = Hipertensión Arterial

DM = Diabetes Mellitus

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TABLA 3.-

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 Tabla 4.-

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2.- HEMODIALISIS y FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR. CONSIDERACIONES GENERALES.

 Existen una serie de factores de riesgo CV generales que afectan a los pacientes en diálisis según han sido clasificados en el Consenso 1 ( Tabla 4 ). Sobre el control de alguno de ellos de carácter general que no serán tratados posteriormente, y que merecen un comentario específico en la población en diálisis se define el segundo consenso.

Consenso 2

2.1.- El tabaquismo aumenta el riesgo CV en diálisis (EVIDENCIA B).

2.2- La obesidad como factor de riesgo CV en diálisis no es claro (EVIDENCIA C).

2.3.- La hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo CV en la enfermedad renal crónica (ERC), no en HD (EVIDENCIA B) y no hay evidencias que demuestren que el tratamiento vitamínico reduzca el riesgo CV .

2.4.-El fibrinógeno es un marcador de riesgo cardiovascular en hemodiálisis (EVIDENCIA B).

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3.- HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA

La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es la alteración cardíaca más frecuente en el paciente en diálisis, siendo múltiples los factores implicados en su patogenia (Tabla 5 ). La HVI está claramente asociada con la supervivencia del paciente en diálisis ( Figura 1).

Tabla 5.-

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Figura 1.-

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 Consenso 3

 3.1 La HVI es la alteración morfológica cardíaca más frecuente del paciente en diálisis (EVIDENCIA A)

 3.2 La HVI está asociada a sobrecarga de volumen (EVIDENCIA A), hipertensión arterial (EVIDENCIA A), anemia (EVIDENCIA A), malnutrición (EVIDENCIA B) e hiperparatiroidismo secundario (EVIDENCIA B).

 3.3 La corrección de estos factores se asocia a una disminución de la HVI (EVIDENCIA B).

3.4 La corrección de la HVI está asociada a una mejoría de la supervivencia (EVIDENCIA B)

3.5 Entre 1-3 meses de inicio de la HD se debería realizar en todo paciente un electrocardiograma (ECG) y un ecocardiograma practicado en situación de peso seco (EVIDENCIA A).

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4.- CARDIOPATIA ISQUEMICA

 La cardiopatía isquémica es muy frecuente en los pacientes urémicos, siendo ésta de origen multifactorial ( Tabla 6 ). Múltiples son las pruebas diagnósticas disponibles para la cardiopatía isquémica ( Tabla 7 ). La supervivencia de los pacientes en HD es menor en presencia de cardiopatía isquémica (Figura 2).

Tabla 6.-

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Tabla 7.-

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Figura 2.-

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Consenso 4.-

 4.1 Se debería valorar el diagnóstico de cardiopatía isquémica en los pacientes que presenten:

 •  Historia de enfermedad CV previa significativa (accidente cerebro-vascular, arteriopatía periférica, cardiopatía isquémica…)

•  Diabetes Mellitus

•  Hipertrofia Ventrículo Izquierdo y/o Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC)

•  Fracción de eyección ventricular deprimida

•  Disnea y episodios recurrentes de ICC

•  Intolerancia hemodinámica en diálisis (Presión arterial baja)

4.2 En los pacientes de alto riesgo se debería practicar ECO dobutamina y/o pruebas isotópicas para el diagnóstico de cardiopatía isquémica dependiendo de la experiencia de cada centro (EVIDENCIA C).

4.3 Se practicará coronariografía en los pacientes con una prueba positiva o no concluyente (EVIDENCIA C).

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5.- FIBRILACION AURICULAR

Consenso 5.-

5.1 La fibrilación auricular en diálisis se asocia a una mayor morbimortalidad cardiovascular (EVIDENCIA B).

5.2 La diálisis puede ser desencadenante de fibrilación auricular por cambios electrolíticos bruscos (EVIDENCIA B)

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6.- ARTERIOPATIA PERIFERICA

 La arteriopatía periférica (AP) es frecuente en los pacientes en diálisis por múltiples razones etiopatogénicas (Tabla 8).

Tabla 8.-

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Consenso 6.-

 6.1 La AP es la principal causa de amputación de extremidades en diálisis (EVIDENCIA B).

6.2 El índice tobillo-brazo es un test útil para el diagnóstico de AP y permite valorar la presencia de AP en ausencia de clínica si el índice es = de 0,90 (EVIDENCIA B). La normalidad del índice tobillo-brazo no excluye la presencia de AP (EVIDENCIA A).

6.3 La confirmación y grado de afectación se establecerán por Eco-Doppler (EVIDENCIA B).

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7.- ICTUS

 Los factores relacionados con el aumento de la prevalencia de ictus en la población en diálisis se detallan en la Tabla 9.

Tabla 9.-

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Consenso 7.-

7.1 La prevalencia de ictus es mayor que en la población general (EVIDENCIA B)

 7.2 Los ictus en diálisis se caracterizan por la alta tasa de hemorragia intracerebral e infartos cerebrales silentes (EVIDENCIA B).

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8.- CALCIFICACION VASCULAR

Consenso 8.-

8.1 La calcificación vascular es un marcador predictivo de mortalidad (EVIDENCIA A).

 8.2 La calcificación vascular está relacionada con la alteración del metabolismo calcio-fósforo (EVIDENCIA B) y otros factores como la edad, diabetes y tiempo en diálisis (EVIDENCIA A).

8.3 La presencia de calcificaciones valvulares es un marcador predictivo de mortalidad (EVIDENCIA B).

8.4 Para el diagnóstico y seguimiento de la calcificación vascular, los métodos más adecuados son la ultrasonografia carotídea y el TAC (espiral o con multidetectores) (EVIDENCIA C).

8.5 La RX simple, la medición de la presión del pulso y/o la velocidad de la onda del pulso pueden ser parámetros útiles para la valoración de la calcificación vascular y/o su tratamiento. (EVIDENCIA C).

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9.- CONSIDERACIONES TERAPEUTICAS

 Consenso 9.-

9.1.- Está demostrada la efectividad del tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y/o estatina en la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica en la población general (EVIDENCIA B) pero no en HD (EVIDENCIA C).

9.2.- Los pacientes que han tenido un Infarto Agudo de Miocardio tratados con aspirina, betabloqueantes, IECA , tienen menos mortalidad que los no tratados (EVIDENCIA B).

9.3.- El uso de IECA, Antagonistas del receptor de la Angiotensina II (ARA II) o de estatinas , se asocian con niveles menores de marcadores de inflamación (por ejemplo Proteína C Reactiva –PCR-) (EVIDENCIA B) pero no se ha demostrado la eficacia del tratamiento antinflamatorio en la reducción de la morbimortalidad en HD (EVIDENCIA C).

9.4.- Está demostrada la efectividad del tratamiento con IECA y/o ARA II en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en la población general (EVIDENCIA B) pero no en HD (EVIDENCIA C). La indicación principal de los IECA es la existencia de disfunción sistólica (EVIDENCIA B).

9.5.- Nitratos e Hidralazina han demostrado mayor efectividad en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en población afroamericana (EVIDENCIA B), pero no en pacientes dializados (EVIDENCIA C).

9.6.- Los betabloqueantes deberían indicarse del mismo modo que en la población general (EVIDENCIA C).

9.7.- Aunque no existe evidencia de mejoría de la mortalidad con el uso de estatinas en pacientes en HD, el uso de estatinas en esta población parece aconsejable (EVIDENCIA C).

9.8.- El ezetimibe puede ser útil para la consecución de objetivos terapéuticos

9.9.- El antiarrítmico más eficaz es la amiodarona (EVIDENCIA C). Flecainida y propafenona pueden usarse en ausencia de cardiopatía isquémica (EVIDENCIA C). La digoxina se utiliza para frenar la fibrilación auricular acompañada de insuficiencia cardíaca (EVIDENCIA C)

9.10.- La anticoagulación mantenida está contraindicada en el paciente en HD excepto en portadores de válvula metálica o indicaciones específicas (EVIDENCIA C).

 9.11.- La antiagregación con aspirina, ticlopidina o clopidogrel es una alternativa terapéutica

 9.12.- El tratamiento con Sevelamer atenúa la progresión de la calcificación vascular en HD (EVIDENCIA B) pero aún no está demostrado su efecto beneficioso sobre la supervivencia del paciente.

 9.13.- Los quelantes de fósforo con calcio se pueden emplear y asociar a otros en el paciente en HD, pero sin sobrepasar 1500 mg de calcio elemento al día (EVIDENCIA C).

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10.- DIALISIS Y RIESGO CARDIOVASCULAR

 Consenso 10.-

 10.1.- Los pacientes dializados con membranas de bajo flujo tienen mayor mortalidad CV que los dializados con membranas de alto flujo (EVIDENCIA B).

10.2.- El estricto control del peso seco (ideal) favorece el control de la cardiopatía (EVIDENCIA C). Se debe modificar el régimen y/o frecuencia de diálisis para mejorar la tolerancia hemodinámica al disminuir la tasa de ultrafiltración (EVIDENCIA A).

10.3.- No existe evidencia de mayor supervivencia de Diálisis Peritoneal vs HD en pacientes con cardiopatía (EVIDENCIA A)

10.4.- El ajuste del K del líquido de diálisis y evitar disbalances bruscos de volumen son medidas útiles en la prevención de las arritmias en HD (EVIDENCIA B)

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11.- REVASCULARIZACION en HD

Consenso 11.-

 11.1.- La revascularización aporta mejores resultados que el tratamiento médico (EVIDENCIA B)

11.2.-La Angioplastia Transluminal Percutánea (ATP) sola no debe usarse por la alta tasa de reestenosis (EVIDENCIA B)

11.3.- En función del grado de afectación coronaria estará indicado el tratamiento con ATP+STENT recubierto de fármaco activo o cirugía coronaria (EVIDENCIA C).

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12.- PROTESIS VALVULARES

Consenso 12.-

12. 1 El pronóstico de los pacientes tratados con válvulas biológicas frente a mecánicas es el mismo (EVIDENCIA B)

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BIBLIOGRAFÍA

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

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