MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RENAL AVANZADA.
ACTITUDES FRENTE A LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR.
CONSENSOS EN INSUFICIENCIA RENAL
Sociedad Española de Diálisis y Trasplante
Fundación Española de Diálisis
Carlos Gómez-Alamillo por el Comité de Expertos sobre Insuficiencia Renal. Patrocinado por la Sociedad Española de Diálisis y Trasplante y Fundación Española de Diálisis.

Panel de Expertos:
Carlos Gómez-Alamillo. Hospital San Millán, Logroño.
Enric Andrés Ribes, Fundación Puigvert, Barcelona.
Juan José Belvis Mompel, Hospital Obispo Polanco, Teruel.
Jordi Calls Ginesta, Hospital Manacor, Manacor.
Alfonso Pérez García, Hospital General de Valencia. Valencia.
Antonio Liébana Cañada, Hospital Ciudad de Jaén, Jaen.
Ramón Pascual Turón, Clínica Girona, Girona.
Andrés Purroy Unanua, Clínica Universitaria de Navarra, Pamplona.
Xavier Sarrias i Lokenz, Hospital Gral. S Cugat del Vallés, Barcelona.
Fernando Vidaur Otegui, Hospital Nta Sra Aranzazu, San Sebastián.

Coordinador General:
Juan M. Mauri Nicolas. Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona

Autor para Correspondencia
Carlos Gómez Alamillo
Sección de Nefrología
Hospital San Millán
Autonomía de la Rioja 3
26003 Logroño
cgalamillo@hsm.seris.es

RESUMEN
La enfermedad renal crónica (ERC) reúne requisitos suficientes para ser considerada hoy día como una entidad de gran impacto sociosanitario. Su prevalencia está aumentando considerablemente (1) y la enfermedad cardiovascular lidera las causas de morbimortalidad en este grupo de pacientes, muy por encima de la población general (2) (Fig 1). Siempre se ha considerado a la ERC como situación terminal o preterminal y la mayoría de los Registros y estudios epidemiológicos se han limitado a estudiar la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) (3). En los últimos años se ha analizado la enfermedad renal en sus fases más iniciales y se ha comprobado que se acompaña también de mayor morbimortalidad cardiovascular (4, 5), por lo que hoy día se establece que la ERC debe ser diagnosticada y tratada adecuadamente para disminuir la frecuencia y gravedad de los episodios cardiovasculares que la acompañan.
La Sociedad Española de Diálisis y Trasplante (SEDYT) y la Fundación Española de Diálisis (FED) sensibles a todos los aspectos de la ERC, ha auspiciado una reunión de expertos para tratar los distintos tópicos de la ERC y establecer los correspondientes Consensos. Nuestro grupo fue asignado a tratar el manejo de la insuficiencia renal avanzada y valorar las actitudes a tomar frente a la hipertensión arterial (HTA) y otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en esta población.
Palabras clave: Riesgo cardiovascular. Enfermedad renal crónica.

1. CONSIDERACIONES PREVIAS
Las cuestiones que se plantearon y discutieron en la Reunión de Expertos fueron las siguientes: 1) ¿Puede definirse un control óptimo de la HTA? 2) ¿En qué casos puede resultar asumible un control subóptimo? 3); ¿Qué valores definirían a este control subóptimo? 4) ¿En qué medida el grado de insuficiencia renal crónica (IRC) debe condicionar la elección del fármaco antihipertensivo? 5) ¿Es aconsejable insistir en el uso precoz de diuréticos? 6) ¿Ofrece la insuficiencuia cardiaca congestiva (ICC) en el paciente con IRC aspectos peculiares que comporten matices terapéuticos importantes? 7) ¿Ofrece la cardiopatía isquémica (CI) aspectos peculiares en el paciente con IRC? En caso afirmativo, ¿cuáles serían los aspectos terapéuticos diferenciales más importantes? y 8) Objetivos terapéuticos en la dislipidemia de la IRC.

1.1 REVISIÓN SISTEMÁTICA Y MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA.
Antes de iniciar la elaboración del Consenso, era importante elaborar la metodología de trabajo para su desarrollo y así, previamente se tenía que determinar la sistemática del análisis a seguir, que sería siguiendo las directrices de la revisión sistemática según las normas de la Medicina Basada en la Evidencia. (Figura 2). Según esta sistemática, las normas de actuación en las que se basan las guías clínicas son catalogadas según el grado de fuerza de la evidencia en: A) Recomendación sólida con fuerte evidencia, basado en ensayos aleatorizados y controlados, ya aislados o en conjunto (metaanálisis), equivalente a grado de evidencia S; B) Recomendación con moderada evidencia, normalmente basado en estudios de cohortes y casos-controles, equivalente a grado de evidencia C o R y C) Recomendación considerada con evidencia débil, basado en estudios de cohortes y casos-controles de calidad limitada o en opiniones de expertos y equivalente a grado de evidencia O. En estas normas de actuación seguiremos el grado de fuerza (A, B o C) (Tabla 1) (6-9).

CONSENSO 1
En estas normas de actuación vamos a seguir la clasificación de la evidencia basándonos en el grado de fuerza de la evidencia: A) Recomendación sólida con fuerte evidencia. B) Recomendación con moderada evidencia. C) Recomendación con evidencia débil.

1.2 DEFINICIÓN Y CATEGORIZACION DE LA INSUFICIENCIA RENAL
El siguiente paso a seguir es la definición de la ERC y su categorización. Según las Guías de actuación de la National Kidney Foundation. Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NFK/KDOQI) (10), la ERC se define según dos criterios: 1) cuando existe daño renal por un periodo de tiempo igual o superior a 3 meses, considerando el daño renal como anomalías estructurales o funcionales, acompañadas o no de descenso del filtrado glomerular (FG) y que vienen manifestadas por anomalías patológicas (por biopsia renal) o por marcadores de daño renal, como son anomalías en la composición de los test de función renal en sangre u orina, o bien anomalías en los test de imagen (ecografía, urografía o arteriografía) o 2) FG menor de 60 mL/min/1,73 m2 por un periodo igual o superior a 3 meses, con o sin daño renal según el criterio 1). Cuando el FG es < 60 mL/min/1,73 m2 por 3 o más meses, se considera insuficiencia renal crónica (IRC). La categorización en estadíos de ERC, siguiendo las normas KDOQI viene reflejada en la tabla 2. (Fuerza de evidencia C). Se ha de valorar la edad del paciente a la hora de considerar este límite de FG, y así, se calcula que el FG disminuye de un valor medio de 140 mL/min a la edad de 30 años hasta 90 mL/min a la edad de 80 años, lo que supone una disminución de 0.8 mL/min/1,73 m2/año (11). Esto debe ser tenido en cuenta para el estadío 2 en el que el límite del FG puede verse influido por la edad; para el resto de los estadíos sería vigente la clasificación según las cifras expuestas de FG. Considerando el hecho de que exista HTA o no, puede distinguirse la presencia o no de enfermedad renal, según se refleja en la tabla 3.
Hemos hablado del FG y se ha de establecer el método de medida. Para Atención Primaria y en el despistaje de la ERC, se usará la fórmula número 7, establecida en el estudio MDRD (1, 12) y que es la siguiente, con una fuerza de evidencia A:

FG = 170xCrp-0.999 x Edad-0.176 x 0.762 (si el paciente es mujer) x 1,180 (si el paciente es negro) x BUN [concentración sérica de nitrógeno ureico (BUN = urea x 2,14)] x Albúmina+0.318

El cálculo del FG con esta fórmula se puede realizar directamente introduciendo los datos, en la dirección: http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_page.cfm
Para la Consulta de Nefrología, el FG será medido por el aclaramiento de creatinina corregido por superficie corporal, con orina de 24 horas, dirigido además a cuantificar la proteinuria de 24 horas. (fuerza de evidencia A). No obstante, para su uso rutinario en las revisiones programadas, se debe plantear también la fórmula 7 del MDRD (fuerza de evidencia B).
La analítica mínima a realizar en un paciente con ERC viene expresada en la tabla 4. La periodicidad no está establecida y dependerá de la situación clínica, debiendo ser más frecuente con un FG menor de 60 mL/min/1,73m2 (insuficiencia renal), una disminución rápida del FG, establecida en una caída del FG = 4 mL/min/1,73m2, presencia de factores de riesgo de progresión o exposición a factores de riesgo para una disminución aguda del FG. En la tabla 5 se enumeran los factores de riesgo más frecuentes para el deterioro del FG.

CONSENSO 2
I. Se define la ERC según dos criterios: 1) cuando existe daño renal por un periodo de tiempo = 3 meses, considerando el daño renal como anomalías estructurales o funcionales, acompañadas o no de descenso del filtrado glomerular (FG) y que vienen manifestadas por anomalías patológicas (por biopsia renal) o por marcadores de daño renal, como son anomalías en la composición de los test de función renal en sangre u orina, o bien anomalías en los test de imagen (ecografía, urografía o arteriografía) o 2) FG < 60 mL/min/1,73 m2 por = 3 meses, con o sin daño renal según el criterio 1). Cuando el FG es < 60 mL/min/1,73 m2 por = 3 meses, se considera IRC. (C)
II. Se debe tener en consideración la edad del paciente a la hora de definir el descenso del FG teniendo en cuenta que el FG disminuye 0.8 mL/min/1,73 m2/año. (A)
III. En Atención Primaria, el FG se medirá según la fórmula 7 del MDRD, que servirá para clasificar el grado de IR. Para ello se debe recoger la edad, sexo y raza del paciente, así como determinar la albúmina plasmática. (A)
IV. Para la Consulta de Nefrología, el FG será medido por el aclaramiento de creatinina corregido por superficie corporal, con orina de 24 horas, dirigido además a cuantificar la proteinuria de 24 horas. (A). No obstante, en las revisiones programadas y sin un cambio en la evolución clínica o analítica previsible, se debe introducir la medida del FG mediante la fórmula 7 del MDRD (A).

1.3 PROTEINURIA
Como preámbulo, se considera proteinuria cuando se miden todas las proteínas que se excretan por la orina, y albuminuria cuando se mide específicamente la albumina en orina. La microalbuminuria se refiere a la excreción de albúmina por encima del rango considerado normal, pero por debajo del nivel de detección de las proteínas totales.
Se considera a la albuminuria como predictor de daño renal y en este sentido es el marcador más precoz y sensible de enfermedad renal. Se le asocia a mal pronóstico en la diabetes (13) y HTA (14) y es considerada como un factor de riesgo cardiovascular (15, 16) (Fuerza de evidencia A). Su prevalencia en la población general ha sido analizada en el estudio NHANES III (17), y es de 6,1% en hombres y 9,7% en mujeres, 28,8% en la DM, 16% en la HTA y 5,1% en sujetos sin patología previa.
Existen no obstante muchas controversias sobre el método de medida y los valores de referencia normales (18, 19), por lo que la NFK/KDOQI ha dispuesto recientemente un nuevo posicionamiento (20). Nada se ha establecido acerca de la variación de la albuminuria en presencia de obesidad, pues es conocido que ésta aumenta (21), si bien, y habiéndose descrito la nefropatía debido a obesidad (22), su valor por encima del definido normal, debe seguir considerándose patológico y por tanto indicador de enfermedad renal.
En la tabla 6 se reflejan los valores normales de microalbuminuria según la expresión utilizada (Fuerza de Evidencia B) y en la Tabla 7, la definición de microalbuminuria y proteinuria según las KDOQI (10). Hay que indicar que con relación a un trabajo de Warran y cols, en el que se considera el género para determinar los valores normales de microalbuminuria, se consideran niveles normales del cociente Albúmina/Creatinina para hombres de < 17 mg/g y para mujeres de < 25 mg/g, (23), si bien es un trabajo aislado y por lo tanto con una Fuerza de Evidencia C. Aunque la fuerza de evidencia que pone en relación la microalbuminuria con la progresión de la IR y un mayor riesgo cardiovascular es alta, como ya se ha comentado, los valores del límite inferior de la microalbuminuria no son uniformes, por lo que los valores de referencia expresados en las tablas 6 y 7, deben ser considerados de evidencia menor (Fuerza de Evidencia B o C) (19). La orina para la determinación de microalbuminuria, será recogida de la primera micción de la mañana, debiendo confirmarse, si es positiva, con otras dos o tres determinaciones en semanas distintas. Hay que tener en consideración situaciones en las cuales la determinación de microalbuminuria pude verse alterada. En la tabla 8 se resumen estas situaciones.

CONSENSO 3
I. Se considera proteinuria cuando se miden todas las proteínas que se excretan por la orina, y albuminuria cuando se mide específicamente la albumina en orina. La microalbuminuria se refiere a la excreción de albúmina por encima del rango considerado normal, pero por debajo del nivel de detección de las proteínas totales (A).
II. La microalbuminuria se considera como FRCV (A).
III. Los valores de referencia se expresan en las tablas 4 y 5 (B).
IV. Si se tiene en cuenta el género, el cociente Albúmina/Creatinina normal para hombres es de < 17 mg/g y para mujeres de < 25 mg/g (C).
V. La microalbúminuria se debe determinar en una muestra de orina aislada de primera micción de la mañana, Asimismo, debe de confirmarse con 2 ó mas tests separados por un intervalo de 1 ó 2 semanas. y en cada una de las muestras, determinar la creatinina en orina para calcular el cociente albúmina/creatinina que es el que más fielmente refleja la microalbuminuria, al obviarse el estado de hidratación (A).
VI. Para considerarse la microalbuminuria patológica, debe descartarse el ejercicio fuerte, la infección urinaria y la fiebre como situaciones en las cuales puede existir una eliminación urinaria aumentada de albúmina, sin valor predictivo (A).
VII. Para Atención Primaria, una vez considerada la microalbuminuria patológica, debe ser valorada en el contexto del paciente y considerar el diagnóstico de ERC y actuar en consecuencia, iniciando el diagnóstico de la causa etiológica y/o derivando al paciente al especialista de Nefrología (A).

2. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Una vez situados en el problema, debemos recalcar que ante un paciente con ERC en el estadío que sea, éste debe ser considerado de elevado riesgo de padecer un episodio cardiovascular y que la enfermedad es progresiva y pasar a controlar los factores de riego cardiovascular presentes en ese paciente bajo el prisma de ser portador de una ERC (2).
En 1997 la NKF encargó a un Comité de Expertos el estudio de la aplicación de las estrategias para la prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular, elaboradas para la población general, a sujetos con ERC, cuyas conclusiones fueron publicadas en 1998, (4). De este estudio, se elaboraron unas recomendaciones clínicas, que partían de la premisa de que el paciente con ERC debe ser considerado en el grupo de riesgo cardiovascular más alto, a la hora de aplicar las medidas terapéuticas encaminadas a controlar los FRCV. Este Comité de Expertos considera, dentro de la población a estudio, a los pacientes con IRC como a aquellos con más de 1,4 mg/dL de creatinina plasmática, además de los pacientes con IRCT en Hemodiálisis o diálisis peritoneal y los trasplantados renales.
En la IRC, se dan los FRCV considerados clásicos para la población general (Fuerza de Evidencia A), pero además, existen una serie de alteraciones intrínsecas, que se manifiestan y agravan según la gravedad de la IRC, algunas de las cuales, tras estudios controlados, se deben considerar con Fuerza de Evidencia A, como es el caso de la anemia y de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) (5) (Tabla 9). Es pues necesario tener en cuenta estos dos procesos, íntimamente ligados y planearse un plan de prevención adecuado (Fig 3) (5).

2.1 PREAMBULO. ENFERMEDAD CARDIACA E IRC
En una revisión publicada recientemente por nosotros en la Revista SEDYT, (24), revisamos el impacto de los FRCV clásicos y los ligados a la IRC y la diálisis. En esta revisión, concluíamos que hoy día se debe pensar de una manera global a la hora de entender los mecanismos fisiopatológicos de la IRC y su elevada morbimortalidad cardiovascular.
Los episodios cardiovasculares evaluables (mortales o no mortales), modificados del Health Care Financing Administration ESRD Death Notification Form (25), son: Infarto agudo de miocardio, Muerte súbita de causa desconocida, Cardiopatía arteriosclerótica, Arritmia cardíaca (episódica o permanente), Miocardiopatía, Edema agudo de pulmón, Enfermedad valvular, Accidente cerebrovascular isquémico, Accidente cerebrovascular hemorrágico y Enfermedad arterial periférica.

CONSENSO 4
I. El paciente con ERC debe ser considerado en el grupo de riesgo cardiovascular más alto, a la hora de aplicar las medidas terapéuticas encaminadas a controlar los FRCV (A).
II. En la IRC, se dan los FRCV considerados clásicos para la población general, pero además, existen una serie de alteraciones intrínsecas, que se manifiestan y agravan según la gravedad de la IRC, como es el caso de la anemia y de la hipertrofia ventricular izquierda (A).
III. Se deben considerar como episodios cardiovasculares en la ERC el infarto agudo de miocardio, la muerte súbita de causa desconocida, la cardiopatía arteriosclerótica, la arritmia cardíaca, la miocardiopatía, el edema agudo de pulmón, la enfermedad valvular, el accidente cerebrovascular isquémico y el hemorrágico y la enfermedad arterial periférica (A).

3. HTA.- ¿PUEDE DEFINIRSE UN CONTROL ÓPTIMO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA)?. ¿EN QUÉ CASOS PUEDE RESULTAR ASUMIBLE UN CONTROL SUBÓPTIMO Y QUÉ VALORES DEFINIRÍAN A ESTE CONTROL SUBÓPTIMO?. ¿EN QUÉ MEDIDA EL GRADO DE IRC DEBE CONDICIONAR LA ELECCIÓN DEL FÁRMACO ANTIHIPERTENSIVO?.
La HTA es un factor de riesgo para el desarrollo de ERC y en la ERC, la presencia de HTA es causa de un deterioro más rápido de la misma (26, 27). En la ERC, por lo tanto se debe extremar el cuidado para que el tratamiento de la HTA llegue a todos los pacientes y el control logrado sea el óptimo.
Para elaborar estos Consensos, se han revisado las Guías K-DOQI sobre ERC (28) y los últimos Consensos sobre HTA de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA) (29), Guía para el Tratamiento de la Hipertensión Arterial de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) (30) y Guías de la Sociedad Europea de HTA y Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la HTA (31), las Guías de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) (32), el 7º Informe del Joint National Committee americano sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC 7) (33) (Tabla 9), y el borrador de las Guías K-DOQI sobre el manejo de la HTA en la ERC (34). En la tabla 10 se refleja el comparativo entre las Guías del JNC7, las Guías de la ADA y el Borrador de las Guías K-DOQI. El JNC 7 recomienda una presión arterial (PA) <130/80 mmHg en aquellos sujetos con afectación renal o diabetes. En caso de proteinuria = 1 g/24 horas, el objetivo de PA debe ser más bajo, de 125/75 mmHg (28, 35). En este sentido, el estudio HOT demuestra que la más baja incidencia de episodios cardiovasculares se evidenció con una media de PA diastólica de 82,6 mm Hg y el riesgo más bajo de mortalidad cardiovascular ocurrió con una media de PA sistólica de 86,5 mm Hg. Reducciones mayores de la PA diastólica se mostraron seguras (36). No obstante, hay pocos estudios en los que se analice el control de PA y la modificación del riesgo cardiovascular en sujetos con IRC.
Dada la diferencia existente en cuanto a evolución, riesgo cardiovascular y pronóstico, debe hacerse una distinción entre sujetos con ERC diabéticos y no diabéticos.
En enfermedad renal no diabética, el estudio MDRD analiza dos grupos de pacientes, uno con el objetivo de controlar la PA a <140/90 mmHg y otro a <125/75 mmHg, comprobando que en este último grupo, los pacientes con más proteinuria presentan el mayor efecto beneficioso, por lo que se recomienda este nivel de PA para aquellos pacientes con una proteinuria de ³ 1 gr/día (37, 38). El estudio del Grupo GISEN sobre el uso de ramipril en pacientes proteinúricos con nefropatía no diabética, demuestra que este fármaco pude reducir la progresión de la IRC (39). El Estudio AIPRI analiza el uso de IECA en pacientes con IRC con un objetivo de PA diastólica <90 mmHg, observando beneficio en aquellos sujetos con IRC de origen glomerular y proteinuria > 1g/día) (40). El estudio REIN encuentra similares resultados al controlar la PA diastólica < 90 mmHg con Ramipril a sujetos con nefropatías cónicas proteinúricas (41). Nakao y cols., en el Estudio COOPERATE, analizan el uso de IECA y ARAII en sujetos con IRC no diabética, demostrando el enlentecimiento de la IRC (42).
En cuanto a la diabetes, el estudio HOT (36) demuestra que los pacientes diabéticos en los que se logra, tras el tratamiento, una PA diastólica <80 mmHg, presentan menor mortalidad y menos episodios cardiovasculares. El estudio UKPDS ha evidenciado que un mejor control de la PA, se asocia con una disminución en el desarrollo de microalbuminuria (43). Hace pocos años, se han publicado simultáneamente el estudio IDNT y el RENAAL; en ambos estudios, dirigidos a pacientes con diabetes tipo 2, se demuestra que con irbersartán (44) y losartan (45), se obtiene una reducción o enlentecimiento en la progresión de la insuficiencia renal, pero no en la mortalidad cardiovascular, en relación a placebo y otros antihipertensivos, siendo este efecto dependiente del fármaco e independiente de la reducción de la PA lograda. En la tabla 11 se resumen las recomendaciones para el manejo de la HTA en la nefropatias diabética y no diabética y en la tabla 12 los niveles de PA adecuados para tratar de enlentecer la progresión de la ERC en nefropatía diabética y no diabética, sin haberse podido establecer con suficiente evidencia en la nefropatía crónica del injerto.
Hoy día, hay que tener en cuenta la reducción de la presión de pulso para disminuir el riesgo cardiovascular, si bien no existe en la literatura una demostración de disminución de daño renal o enlentecimiento de la progresión de la ERC en relación a la disminución en la PP. El nivel de presión de pulso que se considera óptimo es de < 65 mmHg (46).
Con el uso de IECAs y ARA II se debe vigilar la función renal cuando la creatinina plasmática es > 3 mg/dL, pues es frecuente un deterioro inicial del FG en los primeros tres meses de tratamiento. Si el aumento de la creatinina es > 1 mg/dL o más de un 20-30% por encima del valor basal, se debe monitorizar estrechamente el FG y el potasio sérico y considerar suspender el tratamiento; si el deterioro del FG no llega a mas de 30%, debe continuarse con el tratamiento (47). En la Tabla 13, se indican el seguimiento analítico y su periodicidad para las circunstancias mencionadas. La tabla 14 muestra la PA recomendada según la población diana y el fármaco más idóneo a utilizar. La figura 4 muestra el diagrama de flujo para el manejo de la HTA y uso de antihipertensivos en la HTA en presencia de ERC.

CONSENSO 5
I. La HTA es un factor de riesgo para el desarrollo de ERC y en la ERC, la presencia de HTA es causa de un deterioro más rápido de la ERC (A). El objetivo general en presencia de ERC es mantener una PA < 130/80 mmHg.
II. En caso de proteinuria ³ 1 g/24 horas y en la nefropatía diabética, el objetivo de PA debe ser más bajo, de 125/75-80 mmHg. (B).
III. El uso de IECAS y ARAII ha demostrado reducir la morbimortalidad cardiovascular y la progresión de la insuficiencia renal en casos de nefropatía diabética y casos de afectación renal con proteinuria > 1 gr/24 horas, independientemente de su acción antihipertensiva (A).

4) ¿ES ACONSEJABLE INSISTIR EN EL USO PRECOZ DE DIURÉTICOS?.
Existe muy poca literatura al respecto y ningún estudio aleatorizado que valore el uso de diuréticos, en relación a la disminución de la progresión de la IRC y riesgo cardiovascular. Así pues las normas que se indican son derivadas de evidencia no clara e indirecta y por tanto están basadas en opinión (Fuerza de Evidencia C).
El uso de diuréticos en el manejo de la IRC presenta pros y contras. Los diuréticos reducen la hipervolemia, favoreciendo el control de la HTA y el manejo de la HVI e ICC y contribuyen al mantenimiento de la función renal residual. Por el contrario, su uso conlleva un riesgo de deplección y empeoramiento de la función renal. Es por tanto necesario entender su mecanismo de acción y farmacocinética en presencia de IRC.
En la IRC, existe una reducción en el nivel de reabsorción proximal de Na+ y un aumento en la reabsorción más distal de Na+, que se suma a una menor carga filtrada de Na+ y agua, lo que supone una menor posibilidad natriurética y de excreción de agua del diurético. La IRC conlleva un exceso de volumen circulante de 10 a 30% aun en ausencia de edemas (48).
Los diuréticos tiazídicos, usados solos, son inefectivos para aclaramientos de creatinina < 35 mL/min. Se recomienda pues el uso de diuréticos de asa en dosis escalonadas y superando la dosis normal recomendada. El 50% de la dosis de furosemida es metabolizada en el riñón y el resto es eliminado como diurético activo. Por el contrario, la torasemida y la bumetanida se metabolizan en el hígado, por lo que la biodisponibilidad y duración de acción son mayores para estos dos últimos, y en concreto la duración de acción de la torasemida es 6 veces la de la furosemida y bumetanida, aunque no se ha podido demostrar que esto signifique una mayor excreción de Na+ y agua, ya que la eliminación de furosemida está retardada en la IRC y esto contrarresta la menor biodisponibilidad del diurético activo. El aumento de uratos, aniones orgánicos y la acidosis metabólica crean una situación de resistencia al diurético, alterando su secreción tubular e impidiendo por tanto que alcance la luz tubular para ejercer su acción.
El uso de diuréticos de asa en la IRC se encamina a disminuir el edema, controlar la HTA y corregir la acidosis metabólica e hiperkaliemia. La presencia de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es otra clara indicación del uso de diurético en la IRC. En la tabla 15 se presentan las dosis tope de los tres diuréticos de asa disponibles, entendiendo como dosis tope aquella con la que se logra un máximo en la excreción fraccionada de Na+ (49, 50). En el caso de la furosemida, el superar la dosis tope conlleva mayor riesgo de ototoxicidad, sin mayores beneficios. Es de destacar que no se ha demostrado que el uso de dopamina asociado a furosemida logre un mayor efecto diurético, al menos en la ICC (51). En la tabla 16 se reflejan algunos mecanismos que pueden reducir la eficacia de los diuréticos, y como prevenirlos.
Por último, el uso de diuréticos ahorradores de K+ debe limitarse, dado el riesgo de hiperpotasemia. La dosis de espironolactona debe de ajustarse en el tiempo, a una dosis cada 24 horas para FG entre 10 y 50 mL/min y sin combinar con otros tratamientos que potencien el riesgo de hiperpotasemia, sobre todo IECAs y ARAII. Su uso está contraindicado con FG < 10 mL/min. La dosis de amiloride, con un FG de 10-50 mL/min, debe ser reducida al 50%, estando contraindicado con FG <10 mL/min. En cuanto al triamterene, rara vez usado, debe evitarse con FG <10 mL/min.

CONSENSO 6
I. Las indicaciones de los diuréticos en la IRC son: a) control de la HTA, b) manejo de la HVI e ICC y c) mantenimiento de la función renal residual (C).
II. Debe tenerse en cuenta siempre el riesgo de depleción de volumen intravascular y empeoramiento de la función renal (C).
III. Los diuréticos indicados en la IRC son los diuréticos de asa. Los diuréticos tiazídicos no son útiles como monoterapia con FG <35 mL/min, por lo que siempre su uso debe ir asociado de un diurético de asa (C).
IV. En la tabla 15 se recomiendan las dosis tope de los diuréticos de asa, entendiendo como dosis tope aquella con la que se logra un máximo en la excreción fraccionada de Na+ . La superación de la dosis tope de la furosemida no aporta mas efecto diurético y conlleva riesgo de ototoxicidad (C).
V. Debe limitarse el uso de los diuréticos ahorradores de potasio y no asociarlos a IECAs o ARAII. Su uso está contraindicado con FG < 10 mL/min (C).

5) ¿OFRECE LA ICC EN EL PACIENTE CON IRC ASPECTOS PECULIARES QUE COMPORTEN MATICES TERAPÉUTICOS IMPORTANTES?.
La enfermedad cardiaca presenta una alta prevalencia en la IRC. Entre 40% y 75% de sujetos con IRC que inician diálisis, presentan enfermedad cardiovascular (2). Parfrey y Foley estudian un grupo de pacientes con IRC que inician diálisis y encuentran HVI en un 65%, en un 4% dilatación del ventrículo izquerido y disfunción sistólica en un 16% (52). Datos del Framingham Heart Study arrojan, para sujetos con moderada IR (Crp de 1,5 a 3 mg/dL), una incidencia de episodios cardiovasculares de un 17,9% en mujeres y 20,4% en hombres (53). El registro de enfermos renales americano (USRDS) de 1997, contabiliza un 49% de pacientes con insuficiencia cardiaca al comienzo de la diálisis (54). En el estudio HDFP, el 58% de las muertes en sujetos con creatinina = 1,7 mg/dL, fue de causa cardiovascular (55).
En la figura 5 se esquematiza la fisiopatología de la cardiomiopatía que conduce a la ICC, bien por vía del fallo sistólico o diastólico (56).
La HTA (57), anemia (58) y la sobrecarga de volumen (59) contribuyen a la alta prevalencia y severidad de la ICC en la IRC. Existen no obstante, pocos datos sobre la prevalencia de ICC en estadios precoces de la IRC. Un estudio de Harnett (60), cifra el porcentaje de ICC presente al inicio de diálisis en un 31%.
La ICC debe tratarse con los criterios similares a un paciente sin IRC, según las normas de la American Herat Association (AHA) y el American College of Cardiology (ACC) (61), con las siguientes salvedades: a) arroja mas morbimortalidad. b) conlleva por si misma una situación de deterioro de la función renal. c) los fármacos utilizados (IECAs, ARAII, diuréticos) ponen en peligro la función renal. d) deben tenerse en cuenta los factores coadyuvantes a la ICC en la IRC: HVI, anemia, alteración del metabolismo fosfocálcico y la sobrecarga hemodinámica que supone la creación de la fístula arteriovenosa (FAVI).

CONSENSO 7
I. Entre 40% y 75% de sujetos con IRC que inician diálisis presentan enfermedad cardiovascular (A), por lo que debe actuarse desde estadíos precoces de la IRC (C).
II. La ICC debe tratarse con los criterios similares a un paciente sin IRC, según las normas del ACC y la AHA (B), con la advertencia de que IECAs, ARAII y diuréticos, ponen más en peligro la función renal (B).
III. La HTA, anemia y la sobrecarga de volumen contribuyen a la alta prevalencia y severidad de la ICC (B), sin olvidar la alteración del metabolismo fosfocálcico (B) y la creación de una FAVI (C).

6. ¿OFRECE LA CI ASPECTOS PECULIARES EN EL PACIENTE CON IRC?. EN CASO AFIRMATIVO, ¿CUÁLES SERÍAN LOS ASPECTOS TERAPÉUTICOS DIFERENCIALES MAS IMPORTANTES?.
La figura 6 muestra los mecanismos fisiopatológicos de la cardiopatía isquémica en la IRC (56). Así, la isquemia miocárdica en la IRC puede estar causada por la enfermedad de pequeños vasos coronarios, calcificaciones vasculares y la HVI (2, 62). La mortalidad por infarto agudo de miocardio en pacientes con IRC terminal en diálisis es mas de tres veces la de la población general, y el hecho de que no toda la población con IRC llega a la fase de IRC terminal, hace pensar que la mortalidad cardiovascular es alta en las fases más tempranas de la IRC (2). La regla general es que la población con IRC y cardiopatía isquémica debe ser tratada según las normas establecidas para la población general (63-73).
En relación al uso de aspirina para la prevención o tratamiento de la cardiopatía isquémica en la IRC, existe un mayor potencial riesgo, por lo que no está indicada como prevención primaria, salvo en los pacientes con IRC y diabetes, siendo la dosis recomendada en este caso de 75 a 162 mg/día. Se debe usar siempre aspirina con cubierta entérica y se debe limitar su uso en la presentación aguda de la cardiopatía iquémica (325 mg/día), y tras angioplastia/sent (ATPS) (325 mg/día) (74).
Respecto a la angiografía coronaria, estaría indicada en la enfermedad isquémica sintomática que no responde a tratamiento médico, ante un test de esfuerzo o ecografía con dobutamina positivos o la presencia de isquemia silente en Holter (75). No se debe olvidar el riesgo de nefropatía por contraste yodado (76), teniendo la precaución de una buena hidratación y el uso de acetilcisteína (77). El tratamiento con ATPS o bypass aortocoronario (BAC), es controvertido en cuanto a elección de técnica, con disparidad en los resultados. No obstante, y aunque no existen datos suficientes en la población con IRC, ante un paciente con IRC y un síndrome coronario agudo, se debe plantear la angiografía y la revascularización coronaria, bien con BAC o con ATPS. La mortalidad del BAC es más elevada en la IRC, estimada alrededor del 12%, frente al 1-3% de la población general. No obstante, el éxito de la técnica y la mejoría de los síntomas es similar a la de la población general. Respecto a la supervivencia a largo plazo tras el BAC es peor que en la población general, si bien, no distinta de la supervivencia general de los pacientes con IRC (78, 79). En cuanto a los resultados de la ATPS respecto a la mortalidad, son escasos y variables, entre un 0 a 14%. El éxito inicial es similar al de la población general con respecto a la dilatación de la lesión, cifrado en un 76-96%, pero con una tasa de reestenosis mayor que en la población general. Estos datos son referidos a los pacientes en diálisis, sin existir información respecto a su uso en la IRC. No obstante, parece una alternativa razonable en casos de enfermedad de un vaso o de múltiples vasos con una lesión predominante (74). Existen claras diferencias en la IRC con y sin diabetes, y en este sentido, parece que el BAC con prótesis arterial es claramente superior en relación al ATPS en el caso del paciente diabético (80, 81).
En la tabla 17 se indican los fármacos antihipertensivos a usar en las distintas situaciones cardiológicas.

CONSENSO 8
I. La población con IRC y cardiopatía isquémica debe ser tratada según las normas establecidas para la población general. Consensos de la Sociedad Española de Cardiología y del ACC y la AHA (A).
II. La aspirina sólo está indicada como prevención primaria en los pacientes con IRC y diabetes (75-162 mg/día). Como tratamiento, se debe limitar su uso en la presentación aguda de la cardiopatía iquémica (325 mg/día), tras angioplastia/sent (ATPS) (325 mg/día). Se debe usar siempre aspirina con cubierta entérica. (C).
III. La angiografía coronaria, estaría indicada en la enfermedad isquémica sintomática que no responde a tratamiento médico, ante un test de esfuerzo o ecografía con dobutamina positivos o la presencia de isquemia silente en el Holter (B).
IV. No se debe olvidar el riesgo de nefropatía por contraste yodado teniendo la precaución de una buena hidratación y el uso de acetilcisteína (A).
V. La angioplastia con stent parece una alternativa razonable en casos de enfermedad de un vaso o de múltiples vasos con una lesión predominante (C).
VI. En la IRC con diabetes, el bypass aortocoronario con prótesis arterial es claramente superior a la angioplastia (A)

7. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS EN LA DISLIPEMIA DE LA IRC.
Las alteraciones del metabolismo lipídico son frecuentes en la IRC y presentan unas características especiales, como son un aumento del LDL-Colesterol, triglicéridos, disminución de HDL-Colesterol y aumento de Lp(a), siendo a destacar su alta prevalencia también en la ERC con síndrome nefrótico, nefropatía diabética y ERC del trasplante (82, 83). El aumento de LDL-Colesterol y la disminución de HDL-Colesterol están asociados a mayor riesgo cardiovascular (84). Parece ser que existe una correlación entre la severidad de la IRC y la prevalencia de hipertrigliceridemia, VLDL-Colesterol elevado, aumento de Lp(a) y disminución de los niveles de HDL-Colesterol (85). Asimismo, existen estudios que sugieren que la hiperlipidemia puede contribuir a la progresión de la IRC en la enfermedad renal, tanto diabética como no diabética (86). El tratamiento de las alteraciones lipídicas parece reducir el riesgo cardiovascular de los sujetos con ERC, si bien no logra reducir los episodios isquémicos con la misma eficacia que en los pacientes sin ERC (87), aunque aun no tenemos los resultados finales de estudios de intervención como el 4D (88) y el estudio CHORUS (89), para aclarar este hecho. Respecto a la cuestión de si el tratamiento de la hiperlipidemia puede disminuir la progresión de la ERC, existen datos experimentales de que las estatinas, con su efecto pleiotrópico, pueden disminuir la respuesta inflamatoria que media la progresión de la ERC, habiéndose visto una disminución de la proteinuria en pacientes con síndrome nefrótico (90) o glomerulonefritis membranosa (91), y aunque un metaanálisis de pequeños estudios controlados de Fried y cols., parece demostrar que se puede preservar el FG y disminuir la proteinuria (92), se requieren futuros estudios prospectivos (93). En una excelente revisión, Kasiske analiza la respuesta al tratamiento de la hiperlipidemia en la IRC (94), valorándolo eficaz para disminuir los niveles de Colesterol, LDL-Colesterol y triglicéridos y neutro en cambiar los niveles de HDL-Colesterol (figura 7).
Así pues, existe suficiente evidencia respecto a las alteraciones del metabolismo lipídico en la ERC, pero la influencia de estas alteraciones sobre la morbimortalidad cardiovascular, la progresión de la IRC y el efecto del tratamiento sobre estos parámetros no pasa de una fuerza de evidencia B o C. No obstante, el hecho de considerar a los pacientes con ERC en el grupo de sujetos con alto riesgo y teniendo en cuenta las indicaciones del manejo de la hiperlipidemia en la población general, parece indicado el diagnosticar y tratar este proceso en la población con ERC.
Recientemente el panel de expertos del National Cholesterol Education Program (NCEP), ha plasmada las últimas guías para el tratamiento de la hipercolesterolemia, el Adult Panel III (95) y la NKF/K-DOQI ha editado las Guías de Práctica Clínica para el Manejo de las Dislipidemias en la IRC (96), si bien estas últimas guías hacen referencia sobre todo a la ERC estadío 5 y las primeras lo hacen para la población general, haciendo escueta mención a la hiperlipidemia secundaria a la ERC y síndrome nefrótico. Basándonos en estas Guías, y teniendo en cuenta sus diferencias de matices (Tabla 18), seguiremos las indicaciones sobre el tratamiento de la hiperlipidemia en la ERC.
Lo primero a considerar es que los pacientes con ERC, independiente de su estadío, deben ser catalogados para la clasificación y tratamiento de la hiperlipidemia como aquellos con enfermedad coronaria o riesgo equivalente. En la tabla 19 se refleja este hecho y otras consideraciones a tener en cuenta en relación a la hiperlipidemia en la ERC. Además debe considerarse el hecho de otras patologías asociadas que puedan cursar o agravar la hiperlipidemia. La tabla 20 muestra las formas más frecuentes de hiperlipidemia secundaria que pueden darse en la ERC. La tabla 21 muestra los niveles escalonados para la catalogación del Colesterol, LDL-Colesterol, triglicéridos y HDL-Colesterol. Dado que el VLDL-Colesterol y la apolipoproteina B (apoB) se consideran muy aterogénicas y que se han correlacionado estrechamente con la severidad de la aterosclerosis coronaria (97), y que el colesterol no HDL, calculado como el Colesterol total - HDL-Colesterol, se correlaciona con las VLDL y la apoB y con la mortalidad coronaria (98), debe calcularse este parámetro en sujetos con triglicéridos entre 200 a 499 mg/dL. Ante unos triglicéridos altos (de 200 a 499 mg/dL), se ha de establecer el Colesterol no HDL como un segundo objetivo a la hora de planificar el tratamiento, estimándose unos niveles razonables los de 30 mg/dL más alto que el LDL-Colesterol, es decir < 130 mg/dL.
Tanto para la prevención primaria, como en el tratamiento de la hiperlipidemia, el cambio del estilo de vida juega un papel decisivo, y se debe insistir en su aplicación. La tabla 22, resume las recomendaciones dietéticas, de ejercicio y hábitos recomendados para todo sujeto con ERC y dislipidemia, que se pueden resumir en reducción de grasas saturadas y colesterol, aumento de actividad física y control de peso.
En la tabla 23 se reflejan los niveles de triglicéridos, LDL- Colesterol y no HDL-Colesterol a lograr en la ERC y la pauta terapéutica para conseguirlos. El algoritmo de tratamiento de la hiperlipidemia se muestra en la figura 8.
Respecto al tratamiento de la hipertrigliceridemia, para valores en el límite alto (150 a 199 mg/dL) es fundamental el cambio del estilo de vida y es objetivo primario el logro del objetivo del LD-colesterol óptimo. En el caso de niveles altos (de 200 a 499 mg/dL), el objetivo primario sigue si9endo el lograr los niveles óptimos de LDL-Colesterol, introduciéndose el objetivo secundario el de los niveles de Colesterol no HDL ya comentados. Sólo en el caso de niveles muy altos se indica como objetivo primario el disminuir estos niveles con dieta muy pobre en grasas, aceite de pescado y el tratamiento farmacológico indicado en la tabla 23 y en la figura 8.
La tabla 24 indica la dosis recomendada de estatinas y la tabla 25 la de los fibratos en presencia de diferentes estadios de IRC. El ácido nicotínico se debe reducir al 50% con aclaramiento de creatinina de menos de 15 mL/min. Los secuestradores de ácidos biliares no precisan ajuste de dosis. El uso de ciclosporina eleva el área bajo la curva de tiempo-concentración de las diferentes estatinas, desde 2 veces la fluvastatina y lovastatina hasta 8 veces la simvastatina o atorvastatina. En relación al uso concomitante de otras medicaciones siempre se ha de tener en cuenta su interacción con las estatinas, teniendo en mente que los fibratos y ácido nicotínico, los macrólidos y antifungicos, los calcioantagonistas del tipo de las fenialquilaminas y benzotiazepinas, los inhibidores de la recaptación de serotonina y la warfarina incrementan sus niveles.

CONSENSO 9
I. Para pacientes con ERC el objetivo terapéutico se coloca en el más alto riesgo, es decir, el de sujetos con enfermedad coronaria o riesgo equivalente (A).
II. Todo sujeto con ERC debe tener una evaluación de su metabolismo lipídico, tras ayuno desde la noche anterior y debe incluir los niveles plasmáticos de Colesterol, Triglicéridos y HDL-colesterol, calculando el LDL-Colesterol según la fórmula de Friedewald. La determinación se repetirá siempre que cambie la situación clínica y/o el tratamiento (B).
III. Una valoración indirecta de las VLDL+LDL-Colesterol la da el Colesterol no HDL, resultado de la resta del Colesterol total menos el HDL-Colesterol. Su cálculo es útil en presencia de niveles de triglicéridos > 200 mg/dL. El objetivo terapéutico sería el de <130 mg/dL. Es conveniente, donde sea posible, obtener los niveles de Apolipoproteína B, dado que es la más aterogénica (C).
IV. Todos los tratamientos deben de empezar con un cambio en el estilo de vida y luego plantearse el tratamiento farmacológico.
V. Para la hipertrigliceridemia de 150 a 199 mg/dL se debe considerar como objetivo primario los niveles de LDL-colesterol óptimo. En el caso de valores de 200 a 499 mg/dL, el objetivo primario son los niveles óptimos de LDL-Colesterol, introduciéndose como objetivo secundario los niveles de Colesterol no HDL de < 130 mg/dL, usando estatina y asociando si es preciso fibrato o niacina (B). En el caso de niveles > 500 mg/dL, se indica como objetivo primario el disminuir estos niveles con dieta muy pobre en grasas, aceite de pescado y si es preciso fibrato o niacina.
VI. Para el LDL-Colesterol, el objetivo es de <100 mg/dL, usando para ello estatinas y si es preciso, asociando un secuestrador biliar o niacina.
VII. Deben tenerse en cuenta las causas secundarias de hiperlipidemia en la ERC y corregirlas si es posible. Asimismo, deben ajustarse las dosis de los distintos hipolipemiantes al grado de IRC y tener en cuenta las interacciones medicamentosas. Respecto a los fibratos, su uso en la ERC estadío 5 es contovertido (C).

CONSIDERACIONES FINALES:
El grupo de Nefrólogos, coordinados por el Dr. JM Mauri y bajo el auspicio de la SEDYT y la FED, pretendemos que estos Consensos sean útiles a la hora de tomar decisiones ante el paciente con el complejo síndrome de insuficiencia renal, que mal llamamos preterminal, y que debemos valora bajo el nuevo prisma de ERC precoz, siendo el sentir general el que no se tratan todos los factores de riesgo cardiovascular y aquellos que se tratan no se logran, en un gran porcentaje, los objetivos considerados adecuados o idóneos.
Esperamos que estos Consensos sirvan de estímulo para el tratamiento exhaustivo de la HTA, cardiopatía e hiperlipidemia en la ERC precoz, en los términos en que se sugieren aquí.
La complejidad de la revisión y la falta de estudios que deriven a elevados niveles de evidencia en muchos de los temas tratados, por un lado, obligan a la revisión y actualización sistemáticas de estos Consensos y por otro lado estimulan para llevar a cabo estudios multicéntricos aleatorizados y controlados, que arrojen luz a las cuestiones que quedan sin clara respuesta.

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