Editorial

Papel del fósforo en la patogénesis del hiperparatiroidismo
secundario: estado actual A.S, Dusso ..................................................................................................65 Ver Enlace

Originales

Hormonas sexuales y prediálisis MA. Navarro-Moreno .................................................................... 69 Ver Enlace

Utilidad de los registros de enfermos renales: aspectos clínicos
M Cleries, E. Vela, A. Bosch, ML. Amado ............................................................................................... 77 Ver Enlace

Pacientes en hemodiálisis con pobre respuesta a la eritropoyetina: ¿influye el control
del calcio y fósforo? A. Gascón. E. Moragrega, R. Moreno. R. Virto, R. Pernaute, E. Castillón,
J. Pérez, L.M Lou, MJ: Aladrén, R. Gómez, PJ: Vives . R. Álvarez, F.J: García, J: Castilla, JA.
Gutiérrez Colón............................................................................................................................................ 85 Ver Enlace

Diagnóstico de hipertensión arterial vasculorrenal. Aplicación de protocolo clínico
JR. Gómez-Martino. A. Covarsí, O. Sánchez, I. Castellano. J García-Mancha. I. Lancha ............. 91 Ver Enlace

¿Es la homocistefna solamente un indicador de inflamación? V Pérez-Bañasco. F.J:
Borrego-Utiel, J:M Gil-Cunquero, G. Viedma-Chamorro, MP. Pérez del Barrio,
M C. Sánchez-Perales, MJ. García-Cortés, J. Borrego-Hinojosa, A. Liébana-Cañada,
S. Ortega-Anguiano, M Polaina-Rusillo ................................................................................................. 99 Ver Enlace

1.- PAPEL DEL FÓSFORO EN LA PATOGÉNESIS DEL HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

Adriana S. Dusso, Alex J. Brown and Eduardo Slatopolsky.
Renal Division, Washington University School of Medicine. St. Louis, Missouri, USA.

Secondary hyperparathyroidism is a frequent complication in patients with renal failure characterized by parathyroid hyperplasia and increased synthesis and secretion of parathyroid hormone (PTH) (1). Elevated PTH levels cause osteitis fibrosa, bone loss and cardiovascular complications all of which contribute significantly to increased morbidity and mortality in renal failure (1).
Hypocalcemia, hyperphosphatemia and vitamin D deficiency are the main direct causes of secondary hyperparathyroidism. Hyperphosphatemia and vitamin D deficiency also regulate parathyroid function indirectly through regulation of serum calcium (1). This talk summarizes our current understanding of the opposing effects of dietary P manipulations on parathyroid function in renal failure.

As early as 1936, Drake and collaborators described the deleterious effects of hyperphosphatemia on parathyroid hyperplasia (2). Pioneer experiments in our laboratory in experimental uremia in dogs, conclusively demonstrated that for a similar GFR, serum PTH levels were markedly higher in animals receiving high dietary P diet compared to those in a P-restricted diet (3). More recent studies in 5/6 nephrectomized rats showed that whereas low P prevents the increases in serum PTH and the enlargement of the parathyroid gland induced by renal failure, high P worsens both parathyroid hyperplasia and serum PTH (4). These opposing effects of dietary P are unrelated to changes in serum levels of either ionized calcium or calcitriol.
Conclusive evidence for a direct effect of high dietary P on PTH synthesis and secretion came from the increased PTH levels in the incubation media when normal parathyroid glands are exposed to either a high (2.8 mM P) or a low (0.2 mM) P environment for 6h (5). Studies in Dr. Silver’s laboratory demonstrated that P control of PTH synthesis in renal failure is not the result of enhanced PTH gene transcription but caused to stabilization of the PTH mRNA. Similarly, the control of PTH synthesis by dietary P is posttranscriptional and involves regulation of parathyroid levels of protective- or degrading PTH mRNA binding proteins (6).

The most important question awaiting an answer is how the parathyroid gland senses changes in extracellular P. Studies by Tatsumi and co-workers (7) suggested dietary P regulation of Pit1, a Na/P co-transporter in the parathyroid glands. However, the persistence of high P-induction of PTH secretion in parathyroid glands exposed to both high P (2.8 mM) in the incubation media and phosphonoformic acid, an inhibitor of Pit 1 activity, clearly indicated that high P-induced changes in Pit1 expression or activity are not the main mechanisms mediating high P-upregulation of PTH secretion (Boudreaux et al, unpublished observations).

The mechanisms mediating the opposing effects of dietary P on uremia induced PT hyperplasia were also addressed. Studies by Silver and co-workers, two weeks after the onset of renal failure in rats, demonstrated that while low P totally counteracted the mitogenic signals triggered by uremia, high dietary P worsened uremia-induced proliferating activity in the parathyroid glands (8). We confirmed these findings and further our understanding of high P-induced mitogenic signals by demonstrating that 80% of the parathyroid hyperplastic growth occurred within five days after the onset of renal failure ((4). Once again the opposing effects of high dietary P and P restriction on parathyroid hyperplasia were unrelated to changes in serum levels of ionized calcium or calcitriol.

The demonstration that secondary hyperparathyroidism in humans reduces parathyroid levels of the calcium sensing receptor (CaR) and that this reduction correlates directly with enhanced proliferating activity (9) led us to examine a potential role for high P of the calcium sensor in parathyroid hyperplasia in experimental uremia in rats. Parathyroid CaR levels correlated inversely with dietary P content. However, time course studies demonstrated that the decrease in CaR followed rather than caused the increase in proliferating activity (10). To identify potential mediators of these processes, we first focused on P regulation of parathyroid expression of the cyclin dependent kinase inhibitor p21, a promoter of growth arrest. Whereas the antiproliferative effects of P-restriction could be attributed to increases in parathyroid levels of p21 mRNA and protein, high dietary P did not affect parathyroid p21 expression. Thus, reduction of parathyroid p21 was not the mechanism for the mitogenic effects of high dietary P (11).

The demonstration of enhanced parathyroid expression of the growth promoter, transforming growth factor alpha (TGFa) in patients with secondary hyperparathyroidism (12) led us to examine its regulation by dietary P manipulations in experimental uremia in rats. Whereas dietary restriction totally prevented uremia-induced increases in parathyroid expression of TGFa and its receptor, the epidermal growth factor receptor, a strong correlation was found between proliferating activity and parathyroid enhancement of TGFa/EGFR expression by high dietary P (11; Cozzolino et al, unpublished observations). TGFa/EGFR co-expression constitutes a major autocrine growth loop in carcinogenic and non-neoplasic disorders. Conclusive evidence of its major role in uremia and high P induced parathyroid hyperplasia came from the demonstration of a 60% suppression of uremia and high P induced parathyroid cell growth by intraperitoneal administration of AG1478, a highly specific inhibitor of EGFR growth promoting signals (Cozzolino et al, unpublished observations). Thus the mechanisms for the opposing effects of dietary P on parathyroid hyperplasia in renal failure include low P induction of the expression of p21, a promoter of growth arrest, and high P enhancement of parathyroid expression of the potent autocrine TGFa/EGFR growth promoting signals.

What is the efficacy of phosphorus restriction in established secondary hyperparathyroidism. Studies in experimental uremia in rats switching 5/6 nephrectomized animals from a two-week of high P- to a two week low P diet demonstrated that dietary P restriction results in immediate reduction in serum P and PTH levels. These effects of P restriction are also independent of increases in serum levels of ICa or serum calcitriol, do not involve a reduction in the novo synthesis of PTH, or intracellular degradation of the PTH molecule in the parathyroid cell (13). These findings suggested that P restriction impairs the exocytosis of intracellular PTH. To discard low P-induced alterations in PTH secretory pathway, PTH secretion in response to lowering serum calcium was measured. The similar increase in serum PTH in response to decreased ICa by EDTA administration between uremic animals in the high P diet or those switched to P-restriction, conclusively demonstrated the integrity of the secretory pathway involved in the response of the parathyroid gland to changes in serum calcium (13).

The ability of P restriction to reverse the decrease in CaR content in the parathryroid glands induced by uremia and high dietary P was next examined. Dietary P restriction restored parathyroid levels of calcium sensor and consequently, the set point for calcium- suppression of PTH, and prevented further progression of parathyroid gland enlargement (14).

The potency of dietary P restriction to destabilize PTH mRNA, impair PTH exocytosis and prevent parathyroid expression of the autocrine TGFa/EGFR growth loop led us to examine the efficacy of P binder to control the deleterious effects of high dietary P in long term uremia. Two P binders, calcium carbonate and sevelamer at a 3% dose in a high P diet, were compared in their efficacy to control serum P, Ca X P product and secondary hyperparathyroidism in 5/6 nephrectomized rats after 6 months of renal failure. The results of these studies conclusively demonstrated the benefits of controlling serum P not only in the prevention of secondary hyperparathyroidism and parathyroid hyperplasia but in ameliorating uremia- and high P induced cardiovascular calcifications (Cozzolino et al., unpublished observations).

REFERENCES
1. Slatopolsky E., et al. Am..J. Kidney Dis 37: S54-57, 2001.
2. Drake T.G.F., et al, J. Clin. Invest. 16:203-206, 1937.
3. Slatopolsky E. et al: J. Clin. Invest. 50:492-499, 1971.
4. Denda M., et al: Am. J. Kidney Dis. 28:596-602, 1996.
5. Slatopolsky E., et al: J. Clin. Invest. 97:2534-2540,1996.
6. Yalcindag C., et al: J. Am. Soc. Nephrol. 10:2562-2568, 1999.
7. Tatsumi S., et al. Endocrino. 139:1692-1699, 1998.
8. Naveh-Many T., et al: J. Clin. Invest. 96:1786-1793, 1995.
9. Kifor O., et al: J. Clin. Endocrinol. Metabol. 81:1598-1606, 1996.
10. Ritter C., et al: Kidney Int. 60:1737-1744, 2001.
11. Dusso A., et al: Kidney Int. 59:855-865, 2001.
12. .Gogusev J., et al: Nephrol. Dial. Transpl.11:2155-2162, 1996.
13. Takahashi F., et al: Kidney Int. 61:1332-1338, 2002.
14. Ritter C., et al: J. Bone Min. Res. 61:1332-1338, 2002

Volver a Sumario

2.- HORMONAS SEXUALES Y PREDIALISIS

M.A. Navarro-Moreno
Servicio Bioquímica Hormonal y Genética. Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona

RESUMEN.

En esta revisión se comentan las bases fundamentales de la regulación del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal en sus variantes femenina y masculina, teniendo en cuenta los factores neuroendocrinos así como los factores tróficos locales. Posteriormente se explican los mecanismos de acción de las hormonas involucradas en este eje que pueden ser polipeptídeas y esteroideas; la diferencia fundamental entre las mismas es que los receptores de las primeras se localizan en la membrana celular y su acción la ejercen fundamentalmente a través de las proteina G, mientras que las segundas tienen sus receptores localizados en el núcleo. Se comentan las acciones conocidas de las hormonas esteroides o acciones genómicas, pero se resalta otras acciones que por su rapidez de ejecución pueden ser no genómicas y que pueden ser efectuadas a través de los canales de Ca2+.
La parte central de este articulo describe las alteraciones clínicas y hormonales halladas en pacientes en prediálisis, tanto en condiciones basales como tras pruebas de estimulación; en general este tipo de alteraciones pueden ser primarias gonadales o hipotálamo-hipofisarias, también se especula sobre las probables causas de estas alteraciones.
Finalmente, se apuntan unas perspectivas de estudio en estos pacientes, que podrían ir encaminadas por diferentes vias: 1) Hormonas anabolizantes. 2) Factores de crecimiento. 3) Inhibina. 4) Genes reguladores de la esteroidogénesis.

Volver a Sumario

3.- UTILIDAD DE LOS REGISTROS DE ENFERMOS RENALES: ASPECTOS CLÍNICOS

M. Clèries, E. Vela A. Bosch, M.L. Amado
Organización Catalana de Trasplantes. Servicio Catalán de la Salud

RESUMEN

Las utilidades de los registros de enfermos renales se pueden dividir en administrativas y clínicas, con un objetivo meramente didáctico ya que en muchos casos una misma información resulta útil para los dos ámbitos.

En el ámbito administrativo cabe destacar su utilidad en planificación y distribución de recursos sanitarios, monitorización de la equidad territorial y elaboración de indicadores de calidad.

En el ámbito clínico, los registros que recogen información de todos los centros, pueden detectar los efectos de determinados cambios, como la utilización de órganos de donantes añosos, en un plazo de tiempo más corto que el que se necesitaría a partir de la experiencia de un único centro. Por ello son también herramientas válidas que proporcionan elementos básicos para la actualización y modificación de criterios en la práctica clínica y para la elaboración de estudios clínicos y epidemiológicos.

Que los registros de enfermos renales sean instrumentos verdaderamente útiles, sólo será posible si en su diseño y mantenimiento se tiene en cuenta la calidad y la relevancia de los datos que se recogen, la puntualidad con que se notifican y la exhaustividad, ya que ello repercutirá directamente en la información obtenida. De poco sirve disponer de información elaborada a partir de datos incorrectos o inexactos, de datos insuficientes o de datos notificados con un retraso que sólo proporcionan información desfasada. Este proceso es laborioso y a veces no está exento de dificultades reales, pero la responsabilidad de que sea cada vez mejor es de todos los profesionales que están implicados en este tema. Y esto sólo se consigue si existe una buena colaboración entre profesionales del ámbito asistencial y de la administración.

Volver a Sumario

4.- PACIENTES EN HEMODIÁLISIS CON POBRE RESPUESTA A LA EPO: ¿INFLUYE EL CONTROL DEL CALCIO Y FÓSFORO?

GASCÓN, B. MORAGREGA, R. MORENO, R. VIRTO, R. PERNAUTE, E. CASTILLÓN, J. PÉREZ, LM LOU, MJ ALADRÉN, R. GÓMEZ, PJ VIVES, R. ÁLVAREZ, FJ GARCÍA, J. CASTILLA, JA GUTIERREZ COLÓN
En representación de 10 Unidades de Hemodiálisis de Aragón.

RESUMEN

Los pacientes en tratamiento con eritropoyetina humana recombinante (rHu-EPO) presentan una amplia variabilidad en su respuesta al medicamento. El conocimiento de los factores que influyen en la sensibilidad y respuesta a la rHu-EPO es esencial para el adecuado manejo de la anemia. El estudio incluyó 187 pacientes en hemodiálisis (HD) en tratamiento con rHu-EPO desde hacía más de doce meses. Dividimos a la población en dos grupos de acuerdo con la dosis de rHu-EPO: grupo A (n=69) - rHu-EPO > 124 UI/kg/semana y grupo B (n=118) - rHU-EPO < 125 UI/kg/semana. Se observó que bajos niveles séricos de calcio y elevados niveles séricos de aluminio eran factores predictivos independientes de baja respuesta a la rHu-EPO. Tambien los niveles séricos de calcio eran factores predictivos independientes de los niveles de hemoglobina y del Índice dosis eritropoyetina:hemoglobina. Estos datos recalcan el papel del calcio en la eritropoyesis. El calcio es requerido para los sucesos intracelulares y extracelulares que ocurren durante la interacción de la rHu-EPO con sus células diana.
Palabras clave. Eritropoyetina. Calcio. Aluminio.

Volver a Sumario

5.- DIAGNOSTICO HTA VASCULO-RENAL. APLICACIÓN DE PROTOCOLO CLINICO.

JR Gómez-Martino *, A. Covarsí*, Olga Sánchez*, Inés Castellano*. J. García Mancha**. I. Lancha***. Sección de Nefrología*, Servicio de Radiodiagnóstico** y Servicio de Medicina Nuclear***. Complejo Hospitalario de Cáceres.

RESUMEN

La hipertensión vasculo-renal es una patología de gran interés ya que tanto la insuficiencia renal que puede producir, como el control de las cifras de TA son potencialmente tratables con técnicas de revascularización renal (angioplastia y/o cirugía).Este tipo de patología aumenta tanto por la edad de la población, como por el incremento de la aparición de placas de ateroma en diversos territorios vasculares. En el presente trabajo se presentan los casos de HTA Vasculo-renal basándonos protocolo de estudio de nuestra sección de nefrología.
Se han estudiado los datos clínicos, analíticos y diagnósticos de las historias clínicas pertenecientes a 198 pacientes vistos en la Consulta de HTA durante un periodo de 2 años. Se seleccionaron un total de 16 pacientes mediante la presencia de criterios de sospecha de HTA R-V recogidos en el protocolo.
Las conclusiones obtenidas del estudio son: De los 198 pacientes vistos en la consulta de HTA 16 cumplían criterios para ser incluidos en el estudio y de estos 11 eran portadores de estenosis de la arteria renal lo cual constituye un 5,5%. Los criterios mayores que hemos observado mas frecuentemente han sido la asimetría de tamaño y de función renal y por tanto la ecografía renal como el filtrado glomerular establecen una alta sospecha clínica. En nuestro caso la realización de angio-TAC ha resultado la principal prueba diagnóstica. Con la aplicación del protocolo el porcentaje de casos diagnosticados es alto encontrándose por encima de los recogidos en las distintas series revisadas.
Palabras clave: Hipertensión arterial, estenosis, arteria renal.

Volver a Sumario

6.- ¿ES LA HOMOCISTEINA SOLAMENTE UN INDICADOR DE INFLAMACION?

Pérez-Bañasco Vicente, Borrego-Utiel Francisco José, Gil-Cunquero José Manuel, Viedma Chamorro Gloria, Pérez del Barrio Maria Pilar, Sánchez-Perales Maria del Carmen, García-Cortés María José, Borrego-Hinojosa Josefa, Liébana Cañada Antonio. Ortega Anguiano Sonia, Polaina Rusillo Manuel.
Servicio Andaluz de la Salud. Servicio de Nefrología. Complejo Hospitalario de Jaen. Hospital Universitario Médico-Quirúrgico

RESUMEN.

La Homocisteína se utiliza como indicador de inflamación y por ello niveles elevados deberían corresponder a una mayor morbi-mortalidad. Recientemente algunos autores demuestran que pacientes con Homocisteína baja, y albúmina baja, tienen menor supervivencia que los pacientes con Homocisteína normal o alta, con lo que dejan la duda de si la Homocisteína solo expresa inflamación. En esta comunicación aportamos las relaciones de la Homocisteína con otros factores de nutrición, e inflamación, en pacientes en Diálisis Peritoneal.
PROCEDIMIENTO: Estudio transversal, de una población adulta, atendidas en la Unidad de Diálisis Peritoneal de nuestro Hospital durante este último año. Medimos y comparamos los parámetros indicadores de inflamación y nutrición.
RESULTADOS: Un total de 49 pacientes, los dividimos según Albúmina (>3.5 g/dL y <3.5/g/dL). Los de Albúmina baja, tienen la Homocisteina muy baja en comparación con los normales (27.9±12.4 vs. 34.2±11.3) (p=0.03). No hay diferencia en la Proteina C Reactiva. En el total de pacientes, la correlación de Spearman, es positiva y significativa entre Homocisteina y Albumina (r=0.31; p<0.05). La correlaciones entre Proteína C Reactiva y homocisteína no son significativas. En diagramas de dispersión, hay una fuerte relación positiva entre Homocisteina y Creatinina (r= 0.47; p< 0.001). Una fuerte relación positiva entre Homocisteina y Albúmina (r=0.31; p< 0.05). También se aprecia una débil relación negativa entre Homocisteína y Proteina C Reactiva (r=0.18; p:NS) y una clara relación negativa entre Proteina C Reactiva y Albúmina(r=0.31;p< 0.05).

CONCLUSIONES: Albúmina, Homocisteína y Proteína C Reactiva, tienen expresiones distintas según las circunstancias que le rodean. La hipoalbuminémia expresa desnutrición y puede, además, estar asociada a factores de expresión de inflamación, especialmente con la PCR; pero la Homocisteína, por sí sola, no expresa situación o pronóstico, aunque puede expresar mucho valor asociada a la Albúmina, al parecer, mucho más que asociada a la PCR, por lo que en ese grupo de pacientes no debería expresar “inflamación”.
Palabra clave: Inflamación. Desnutrición. Homocisteina.

Volver a Sumario